🚫 Stents coronaires actifs : évolution, données probantes et choix du stent

Introduction

Les stents coronaires actifs (DES) sont les dispositifs prédominamment utilisés lors des interventions coronaires percutanées (ICP). Ils sont issus de l’angioplastie au ballonnet et des stents nus (BMS), en réponse à la resténose principalement due à l’hyperplasie néo-intimale. Les DES contemporains associent une armature métallique, un système de délivrance médicamenteuse polymérique ou sans polymère, et un agent antiprolifératif. Leur développement a amélioré la sécurité des procédures, réduit le recours à une nouvelle revascularisation et élargi l’éventail des lésions accessibles à l’ICP.

Le choix du stent doit néanmoins être intégré à l’anatomie lésionnelle, à la présentation clinique, au risque hémorragique, à la probabilité d’une chirurgie non cardiaque, à la complexité de la procédure et aux mérites relatifs de l’ICP et du pontage aortocoronarien (PAC).

Définition et physiopathologie

De l’angioplastie au ballonnet aux stents coronaires

L’angioplastie au ballonnet était initialement limitée par l’occlusion aiguë du vaisseau, puis par la resténose. Les stents coronaires ont fourni une armature permettant d’appliquer les lambeaux de dissection contre la paroi, de s’opposer au recoil élastique, de réduire les occlusions vasculaires aiguës et de diminuer le recours à un PAC en urgence.

Les stents métalliques seuls, désormais appelés stents nus (BMS), réduisaient la resténose par rapport à l’angioplastie au ballonnet, sans toutefois l’éliminer. La resténose angiographique — définie dans le document source comme une sténose résiduelle du diamètre supérieure à 50 % lors du suivi — survenait chez 20–30 % des patients, tandis que la resténose cliniquement manifeste, se traduisant par la réapparition d’un angor attribuable au segment traité, survenait chez 10–15 % des patients au cours de la première année. Le mécanisme prédominant était une hyperplasie intimale excessive au sein du stent.

La resténose était plus probable en présence de :

• Petit diamètre du vaisseau de référence

• Petite lumière après la procédure

• Sténose résiduelle importante

• Lésions longues

• Diabète

• Dissection non traitée du bord

Composants et mécanismes des DES

Un DES conventionnel à polymère durable comprend :

• Une armature métallique expansible par ballonnet

• Un revêtement polymérique durable ou résorbable

• Un médicament antiprolifératif

Le médicament est délivré à partir de la surface du stent et inhibe la prolifération cellulaire ainsi que la croissance néo-intimale. Les plateformes de stents modernes utilisent des mailles plus fines et des systèmes de délivrance améliorés, réduisant les lésions vasculaires et améliorant la flexibilité ainsi que la capacité de franchissement.

Les polymères durables contemporains sont plus biocompatibles que ceux utilisés dans les premiers DES. Les revêtements en fluoropolymère ont été associés à une réduction des lésions vasculaires et de l’inflammation, à une endothélialisation plus rapide, à une moindre prolifération néo-intimale et à une thrombogenicité réduite.

Thrombose de stent

Les premiers stents métalliques réduisaient les occlusions aiguës, mais introduisaient un risque de thrombose lié à la présence d’un corps étranger intravasculaire. Les DES de première génération, notamment les dispositifs à élution de sirolimus et de paclitaxel, étaient associés à un risque accru de thrombose tardive et très tardive du stent par rapport aux BMS. Les DES modernes présentent un risque thrombotique nettement plus faible ; pour les DES contemporains à polymère durable, des taux de thrombose de stent aussi faibles que 0,4–0,5 % à 1 an et inférieurs à 1 % à 5 ans ont été rapportés.

La thrombose de stent demeure cliniquement importante, car l’interruption du traitement antiplaquettaire, en particulier en période périopératoire, peut en accroître le risque. Le risque est maximal relativement peu après l’implantation, puis diminue avec le temps.

Évolution des plateformes de stents coronaires

Stents nus

Les BMS consistent en une armature métallique dépourvue de revêtement antiprolifératif. Historiquement, leurs avantages comprenaient une durée requise plus courte de bithérapie antiplaquettaire (DAPT), qui pouvait être limitée à 4–6 semaines. Cela rendait les BMS intéressants chez les patients nécessitant une chirurgie non cardiaque urgente, présentant un risque hémorragique élevé ou jugés peu susceptibles d’adhérer au traitement.

Cependant, les données contemporaines soutiennent l’utilisation des DES dans la plupart des procédures d’ICP, y compris chez de nombreux patients à haut risque hémorragique, car les nouveaux DES offrent une meilleure efficacité avec une sécurité acceptable, même lorsque des schémas de DAPT plus courts sont utilisés. Selon le document source, les BMS représentent désormais moins de 10 % des procédures d’ICP contemporaines.

DES de première génération

Les premiers DES largement utilisés comprenaient les stents à élution de sirolimus et de paclitaxel. Ils réduisaient fortement la resténose, mais étaient associés à un risque accru de thrombose tardive et très tardive du stent par rapport aux BMS.

L’expérience pivot avec les stents à élution de sirolimus a montré une réduction importante de l’échec du vaisseau cible par rapport aux BMS. Dans l’essai cité, l’échec du vaisseau cible à 8 mois était de 8,6 % avec les stents à élution de sirolimus, contre 21 % avec les BMS, principalement en raison d’un moindre recours à la revascularisation du vaisseau cible. La différence restait manifeste à 5 ans.

DES contemporains à polymère durable

Les DES actuels à polymère durable présentent une sécurité, une efficacité, une délivrabilité et une thrombogenicité améliorées par rapport aux dispositifs antérieurs. Les stents à élution d’évérolimus et les stents plus récents à élution de zotarolimus en sont des exemples majeurs.

Dans une vaste comparaison randomisée, les stents à élution d’évérolimus (EES) ont réduit l’échec de la lésion cible à 1 an par rapport aux stents à élution de paclitaxel : 4,2 % contre 6,8 %. L’infarctus du myocarde et la thrombose de stent étaient également moins fréquents avec les EES, respectivement à 1,9 % contre 3,1 % et à 0,17 % contre 0,85 %.

Les deux plateformes d’EES à polymère durable décrites comprennent :

• Xience en cobalt-chrome

• Promus en platine-chrome

Toutes deux utilisent une épaisseur de maille de 81 µm et un système polymérique PBMA/PVDF-HFP.

DES à polymère bioabsorbable

Les DES à polymère bioabsorbable sont conçus de sorte que le médicament et le polymère soient libérés ou dégradés avec le temps, laissant l’armature métallique en place. Cela les distingue d’une plateforme vasculaire biorésorbable, dans laquelle le polymère et l’armature sont finalement résorbés.

Les principaux exemples décrits sont Synergy et Orsiro.

Le stent Synergy utilise un revêtement polymérique abluminal. Les études d’imagerie ont montré une résorption complète du médicament et du polymère en environ 4 mois. Dans l’essai EVOLVE II, Synergy était non inférieur à un DES à polymère durable pour l’échec de la lésion cible à 12 mois : 6,7 % contre 6,5 %.

Orsiro est une plateforme à élution de sirolimus dotée de mailles ultrafines, d’une épaisseur de 60 µm. Dans les études comparatives, ses résultats étaient similaires à ceux des DES contemporains à polymère durable concernant l’infarctus du myocarde, la revascularisation de la lésion cible et la thrombose de stent à 12 mois. Dans l’essai BIONYX, Orsiro était non inférieur à Resolute Onyx pour l’échec du vaisseau cible à 1 an, bien que la thrombose de stent ait été plus fréquente avec Orsiro : 0,7 % contre 0,1 %.

Dans l’ensemble des études, les DES à polymère bioabsorbable présentent généralement des résultats similaires à 1–2 ans à ceux des DES contemporains à polymère durable. Les DES à polymère bioabsorbable et à mailles ultrafines, définis dans le document source par une épaisseur de maille inférieure à 70 µm, ont été associés à des taux plus faibles d’échec de la lésion cible et d’infarctus du myocarde que les DES à polymère bioabsorbable ou durable dotés de mailles plus épaisses.

Stents à revêtement médicamenteux sans polymère

Les stents sans polymère appliquent directement le médicament sur l’armature métallique. Le transfert du médicament est rapide, après quoi une armature métallique demeure en place.

Le stent BioFreedom délivre de l’umirolimus, également appelé biolimus A9, principalement au cours du premier mois ; environ 90 % du médicament est transféré dans les 48 heures. Chez des patients à haut risque hémorragique recevant seulement 1 mois de DAPT, BioFreedom a réduit le critère composite associant décès cardiaque, infarctus du myocarde et thrombose de stent par rapport aux BMS à 390 jours : 9,4 % contre 12,9 %. La revascularisation de la lésion cible était également moins fréquente : 5,1 % contre 9,8 %.

La thrombose certaine ou probable du stent était similaire dans les deux groupes, à respectivement 2,0 % et 2,2 %. Toutefois, l’efficacité de BioFreedom semble intermédiaire entre celle des BMS et celle des DES contemporains, et sa place par rapport aux DES modernes demeure incertaine.

Plateformes vasculaires biorésorbables

Les plateformes vasculaires biorésorbables se distinguent des DES à polymère bioabsorbable par le fait que le polymère et l’armature sont finalement résorbés, ne laissant aucune structure métallique permanente. Le document source identifie cette distinction conceptuelle comme importante, mais ne fournit pas suffisamment d’informations pour définir leur rôle clinique actuel ou établir une indication préférentielle.

Agents pharmacologiques utilisés dans les DES

Sirolimus

Le sirolimus est un agent immunosuppresseur et antiprolifératif qui inhibe la prolifération cellulaire par un mécanisme cytostatique. Le stent Cypher contenait 140 µg/cm2 de sirolimus, libéré par un polymère biostable sur environ 30 jours. Bien que la fabrication de Cypher ait cessé en 2011, d’autres stents à élution de sirolimus et à polymère durable continuent d’être produits en dehors des États-Unis.

Évérolimus

L’évérolimus est un analogue semi-synthétique du sirolimus possédant des propriétés immunosuppressives et antiprolifératives. Les stents à élution d’évérolimus ont montré des taux plus faibles d’échec de la lésion cible, d’infarctus du myocarde et de thrombose de stent que les stents de première génération à élution de paclitaxel.

Zotarolimus

Les premiers stents à élution de zotarolimus libéraient environ 95 % du médicament en 2 semaines. Le stent Endeavor réduisait l’échec du vaisseau cible à 9 mois par rapport aux BMS : 7,9 % contre 15,1 %. Une plateforme ultérieure, Resolute, utilisait un polymère prolongeant la libération du médicament, avec environ 85 % libérés dans les 60 jours et le reste à 180 jours.

Resolute était non inférieur aux EES pour l’échec de la lésion cible à 1 an : 8,2 % contre 8,3 %. À 5 ans, aucune différence significative n’était observée entre les deux plateformes concernant l’échec de la lésion cible, ses composantes ou la thrombose de stent.

Données comparant les différents types de stents

DES versus BMS

Les DES de nouvelle génération sont préférés aux BMS, car ils réduisent le recours à une nouvelle revascularisation et améliorent la prévention de la resténose. Dans l’infarctus aigu du myocarde, les DES contemporains ont également montré des taux plus faibles de réinfarctus, de revascularisation de la lésion cible et de thrombose de stent que les BMS, avec des bénéfices maintenus lors du suivi à plus long terme.

L’essai Norwegian Coronary Stent Trial a montré des taux comparables de décès ou d’infarctus du myocarde entre les DES de nouvelle génération et les BMS, mais des taux plus faibles de revascularisation de la lésion cible et de thrombose de stent avec les DES.

Performance relative des plateformes de DES

Une méta-analyse en réseau incluant 117,762 années-patients de suivi a rapporté les taux suivants de revascularisation à court terme du vaisseau cible :

Les taux de thrombose certaine ou probable du stent étaient les plus faibles avec les stents à élution d’évérolimus, suivis des stents Resolute à élution de zotarolimus et des stents à élution de sirolimus. Les taux rapportés étaient respectivement de 0,04 %, 0,07 % et 0,08 % ; les plateformes à élution de paclitaxel et les BMS présentaient des taux plus élevés.

À 5 ans, les taux de nouvelle revascularisation et de thrombose de stent semblaient comparables entre les plateformes EES Xience et Promus.

Considérations procédurales et d’imagerie

Abord vasculaire

L’abord radial permet de réaliser une ICP avec un risque moindre de complications vasculaires et de saignement, un meilleur confort pour le patient et une hospitalisation plus courte. Une sortie le jour même est possible chez certains patients à faible risque.

Imagerie intravasculaire

L’échographie intravasculaire (IVUS) et la tomographie par cohérence optique (OCT) peuvent contribuer à l’évaluation des lésions et à l’implantation du stent. L’imagerie revêt une importance particulière lorsque la complexité lésionnelle et la charge athéromateuse augmentent.

L’IVUS permet d’évaluer :

• La surface luminale

• Les diamètres luminal minimal et maximal

• La surface de la membrane élastique externe

• La surface de l’athérome

• La charge athéromateuse

L’ICP guidée par IVUS a été associée à des surfaces minimales de stent plus importantes et à une réduction des événements cardiovasculaires indésirables majeurs, notamment des décès cardiovasculaires, des infarctus du myocarde et des revascularisations de la lésion cible. Dans l’essai ULTIMATE, l’implantation d’un DES guidée par IVUS a réduit l’échec du vaisseau cible à 12 mois par rapport à l’ICP guidée par angiographie.

L’IVUS peut être particulièrement utile dans les lésions complexes, notamment en cas d’atteinte du tronc commun. Dans l’essai EXCEL, l’IVUS a été utilisée chez 77,2 % des patients traités par ICP.

Parmi les principales limites figurent la nécessité d’une position coaxiale du cathéter, une résolution relativement faible pour distinguer le thrombus de la plaque, le coût, l’allongement de la durée de la procédure et la dépendance à l’expertise de l’opérateur. L’IVUS ne visualise pas non plus directement la composante lipidique de la plaque. La spectroscopie dans le proche infrarouge peut contribuer à pallier cette limite.

L’OCT fournit une imagerie de plus haute résolution que l’IVUS, et une revue systématique ainsi qu’une méta-analyse en réseau ont évalué l’angiographie, l’IVUS et l’OCT pour guider l’ICP. Le document source ne fournit pas suffisamment d’informations pour définir une préférence universelle entre ces différentes modalités d’imagerie.

Évaluation physiologique des lésions

La réserve fractionnelle de débit (FFR) et l’instantaneous wave-free ratio (iFR) sont des méthodes utilisées pour évaluer la signification fonctionnelle des sténoses coronaires et guider l’ICP. L’ICP guidée par FFR a été étudiée dans la maladie coronaire stable et les atteintes pluritronculaires. L’iFR a également été comparé à la FFR pour guider l’ICP, avec un suivi à long terme rapporté.

L’intervention guidée par le quantitative flow ratio a également été évaluée. Le document source ne fournit pas de seuils procéduraux ni de détails posologiques pour ces techniques.

Contexte clinique du choix du stent

Maladie coronaire stable

L’ICP constitue une option thérapeutique importante chez les patients présentant une cardiopathie ischémique stable, en particulier en cas d’angor chronique persistant malgré un traitement médical optimal conforme aux recommandations. Elle peut être réalisée au cours de la même séance que la coronarographie diagnostique, et le soulagement des symptômes peut être immédiat et important.

Le document source ne définit pas de plateforme de DES préférentielle unique dans la maladie stable. Les DES contemporains sont généralement privilégiés en raison de leurs taux plus faibles de resténose et de nouvelle revascularisation.

Syndromes coronariens aigus

Les DES de nouvelle génération sont préférés aux BMS dans les syndromes coronariens aigus. Les données issues d’études consacrées à l’infarctus aigu du myocarde montrent des taux plus faibles de réinfarctus, de revascularisation de la lésion cible et de thrombose de stent avec les DES.

Dans le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, une stratégie invasive systématique avec coronarographie pendant l’hospitalisation est recommandée en cas de NSTEMI confirmé et chez les patients ayant un diagnostic de travail de SCA sans sus-décalage du ST avec forte suspicion d’angor instable. Une stratégie invasive systématique réduit les critères composites ischémiques, en particulier chez les patients à haut risque, mais peut augmenter les complications et les saignements périopératoires.

L’utilisation d’une angioplastie par ballonnet enrobé de médicament sans implantation de stent dans les SCA sans sus-décalage du ST demeure insuffisamment établie. De petites études ont montré une non-infériorité ou des résultats physiologiques similaires dans certaines situations sélectionnées, mais le document source indique que des études complémentaires sont nécessaires avant de pouvoir formuler des recommandations définitives.

Maladie pluritronculaire

Le choix entre l’ICP et le PAC ne dépend pas de la seule technologie des stents. En cas de maladie pluritronculaire, le PAC offre généralement de meilleurs résultats à long terme, en particulier lorsque le score SYNTAX est élevé.

Dans les atteintes tritronculaires, l’ICP était associée à un taux plus élevé d’événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables majeurs à 5 ans que le PAC : 37,5 % contre 24,2 %. L’ICP entraînait également davantage de décès toutes causes, d’infarctus du myocarde et de nouvelles revascularisations, tandis que le risque d’accident vasculaire cérébral était similaire.

Chez les patients ayant un score SYNTAX faible, les taux d’événements majeurs étaient plus comparables, bien que les nouvelles revascularisations restent plus fréquentes après ICP. Dans l’essai cité, l’ICP guidée par FFR utilisant des EES contemporains n’a pas satisfait aux critères de non-infériorité par rapport au PAC dans la maladie pluritronculaire.

Diabète

Les patients diabétiques ont de moins bons résultats après l’ICP ou le PAC que les patients non diabétiques et présentent davantage d’événements cardiovasculaires récurrents après une ICP.

En cas de diabète associé à une maladie pluritronculaire, l’ensemble des données disponibles et les recommandations des sociétés savantes sont en faveur du PAC. Dans l’essai cité chez des patients atteints de diabète de type 2 et de maladie pluritronculaire, le PAC réduisait le critère composite associant décès, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral à 1 an comme à 5 ans, par rapport à l’ICP. À 5 ans, les décès et les infarctus du myocarde étaient moins fréquents avec le PAC, tandis que les nouvelles revascularisations étaient plus fréquentes après l’ICP. Les accidents vasculaires cérébraux étaient plus fréquents après le PAC.

Le PAC comporte également des risques plus élevés d’infection de plaie, d’insuffisance rénale aiguë, d’insuffisance cardiaque et de décès chez les patients diabétiques ; les décisions doivent donc rester individualisées.

Personnes âgées et fragilité

Les personnes âgées présentent souvent des symptômes autres que l’angor, ce qui peut retarder le diagnostic. La fragilité, les comorbidités, l’état cognitif, l’âge biologique plutôt que chronologique et la qualité de vie liée à la santé doivent intervenir dans les décisions thérapeutiques.

Les patients âgés sont plus vulnérables aux hémorragies, à l’insuffisance rénale et aux complications neurologiques, tant avec les stratégies conservatrices qu’invasives. Chez les personnes âgées, les DES contemporains associés à une DAPT de courte durée offrent des avantages de sécurité et d’efficacité par rapport aux BMS. La fragilité est au cœur de la décision individualisée.

Traitement antiplaquettaire et chirurgie non cardiaque

Risque périopératoire

La pose d’un stent coronaire crée une période durant laquelle l’interruption du traitement antiplaquettaire peut exposer le patient à une thrombose de stent et à des événements cardiovasculaires. Historiquement, les stents actifs suscitaient davantage de préoccupations périopératoires que les BMS, et le risque de thrombose pouvait persister pendant au moins 1 an, en particulier en cas d’arrêt des agents antiplaquettaires.

Les données observationnelles indiquent que le risque cardiovasculaire périopératoire est maximal peu après l’ICP, puis diminue avec le temps. Chez les patients porteurs de BMS, le taux d’événements cardiovasculaires était de 6,7 % lorsque la chirurgie était réalisée dans les 45 jours et de 2,6 % lorsqu’elle était réalisée entre 45 et 180 jours après l’implantation. Avec les DES, ce taux était de 20,2 % au cours des 45 premiers jours et devenait similaire à celui observé chez les patients sans stent lorsque l’implantation remontait à plus de 180 jours.

Délai recommandé avant une chirurgie élective

Les recommandations ACC/AHA citées précisent les intervalles suivants :

Un délai de 3 mois peut être envisagé lorsque la chirurgie ne peut être différée. Une chirurgie élective peut être envisagée plus de 180 jours après l’implantation d’un DES pour maladie coronaire chronique lorsque le report de l’intervention semble plus risqué que le risque potentiel de thrombose de stent.

Si un inhibiteur de P2Y12 doit être interrompu et qu’un délai supplémentaire n’est pas acceptable, la chirurgie peut être envisagée après 3 mois chez certains patients. L’eptifibatide ou le tirofiban intraveineux ont été proposés comme stratégies de relais, mais le document source souligne que ces approches n’ont pas fait l’objet d’une évaluation rigoureuse et que les données de résultats sont insuffisantes.

Recommandations des sociétés savantes

Les principales recommandations étayées par le document source sont les suivantes :

• Les DES de nouvelle génération sont préférés aux BMS pour l’ICP.

• La recommandation ACC/AHA sur la revascularisation attribue aux DES, par rapport aux BMS, une recommandation de classe I avec un niveau de preuve A.

• Les recommandations de l’ESC confirment la supériorité des DES de nouvelle génération par rapport aux DES de génération antérieure et aux BMS pour l’ICP dans les syndromes coronariens aigus.

• Une stratégie invasive systématique est recommandée en cas de NSTEMI confirmé ou de SCA sans sus-décalage du ST avec forte suspicion.

• L’imagerie intravasculaire doit être utilisée plus largement à mesure qu’augmentent la complexité lésionnelle et la charge athéromateuse ; l’ICP guidée par IVUS a montré une réduction des événements cardiovasculaires indésirables.

• Le PAC est généralement privilégié en cas de diabète associé à une maladie pluritronculaire.

• Le PAC est généralement privilégié en cas de maladie complexe à deux ou trois vaisseaux, en particulier lorsque le score SYNTAX est élevé.

• Les ballons enrobés de médicament dans les SCA sans sus-décalage du ST restent du domaine de la recherche en ce qui concerne les recommandations définitives.

• Chez les personnes âgées, les DES associés à une DAPT courte présentent des avantages de sécurité et d’efficacité par rapport aux BMS ; le traitement doit être individualisé en fonction de la fragilité et des comorbidités.

• Une chirurgie non cardiaque élective doit généralement être différée selon l’intervalle requis après une angioplastie au ballonnet ou l’implantation d’un BMS ou d’un DES.

Stratégie thérapeutique en pratique

Le choix du stent doit reposer sur une évaluation structurée :

Confirmer que la revascularisation est indiquée. Dans la maladie stable, l’ICP est particulièrement pertinente lorsque les symptômes persistent malgré un traitement médical optimal. Dans les syndromes coronariens aigus, la stratégie invasive dépend de la présentation clinique et du profil de risque.

Évaluer si l’ICP ou le PAC constitue la stratégie de revascularisation la plus appropriée. Le diabète, la maladie pluritronculaire, l’atteinte du tronc commun et un score SYNTAX élevé peuvent orienter vers le PAC.

Privilégier un DES contemporain lorsque l’ICP est retenue. Les DES offrent des taux plus faibles de resténose et de nouvelle revascularisation que les BMS, avec des taux de thrombose de stent plus faibles pour les plateformes récentes que pour les premiers DES.

Intégrer le risque hémorragique et chirurgical. Les DES sans polymère et certains DES de nouvelle génération ont été étudiés chez des patients à haut risque hémorragique avec 1 mois de DAPT, mais les données propres à chaque dispositif ne doivent pas être généralisées sans discernement.

Optimiser l’implantation. Une préparation lésionnelle appropriée, le choix de la taille du stent et son expansion sont essentiels. L’imagerie intravasculaire peut améliorer le déploiement du stent, en particulier dans les anatomies complexes.

Prendre en compte la voie d’abord. L’abord radial réduit les complications vasculaires et les saignements et peut permettre de raccourcir l’hospitalisation.

Pronostic et suivi

Résultats procéduraux

L’ICP contemporaine présente un taux élevé de succès procédural. Les données de registre citées dans le document source rapportaient :

• Succès angiographique : 96 %

• Succès procédural sans décès, infarctus du myocarde ni revascularisation en urgence : 93 %

• Décès hospitalier : moins de 1 %

• PAC en urgence : 0,3 %

• Infarctus du myocarde péri procédural : 1 %

Avec les DES de génération moderne, la resténose est rapportée dans moins de 10 % des cas.

Considérations à long terme

Les principales préoccupations à long terme après l’implantation d’un DES sont :

• Thrombose de stent

• Resténose intrastent

• Revascularisation de la lésion cible ou du vaisseau cible

• Infarctus du myocarde

• Nécessité d’une nouvelle ICP ou d’un PAC

• Interruption du traitement antiplaquettaire en raison d’une chirurgie ou d’un saignement

Les DES de génération actuelle présentent de faibles taux de thrombose tardive du stent par rapport aux premiers DES et aux BMS. Néanmoins, le risque n’est pas supprimé, en particulier lorsque le traitement antiplaquettaire est interrompu prématurément.

Le suivi doit donc comporter une évaluation de la réapparition d’un angor ou de symptômes atypiques, de l’observance du traitement antiplaquettaire, des saignements, de la nécessité d’une chirurgie non cardiaque et de la stratégie globale de revascularisation. Les patients diabétiques, présentant une maladie complexe ou pluritronculaire, un âge avancé, une fragilité ou un risque hémorragique élevé nécessitent une surveillance longitudinale particulièrement attentive.