Définition et physiopathologie
L'adénosine est un nucléoside endogène ubiquitaire dans l'organisme. Sur le plan électrophysiologique, elle interagit avec les récepteurs couplés aux protéines G de type A1 situés sur la surface extracellulaire des cellules cardiaques. Cette liaison active les canaux potassiques (IK.Ach, K.Ado) de manière similaire à l'acétylcholine. L'augmentation de la conductance potassique entraîne un raccourcissement de la durée du potentiel d'action atrial, une hyperpolarisation du potentiel de membrane et une diminution de la contractilité atriale. Des modifications similaires s'observent au niveau des nœuds sinusal et auriculoventriculaire (AV).
Par ailleurs, l'adénosine antagonise l'adénylate cyclase stimulée par les catécholamines, ce qui diminue l'accumulation d'adénosine monophosphate cyclique, réduisant ainsi le courant calcique de type L (Ica.L) et le courant pacemaker (If) dans les cellules du nœud sinusal, avec une baisse concomitante du Vmax. Des déplacements du site du pacemaker au sein du nœud sinusal et des blocs de sortie sinusal peuvent survenir. Chez l'humain, l'adénosine ralentit la fréquence sinusale, suivie en quelques secondes d'une augmentation réflexe de cette même fréquence. Au niveau du nœud AV, elle provoque un allongement transitoire de l'intervalle A-H, souvent accompagné d'un bloc auriculoventriculaire transitoire de premier, deuxième ou troisième degré durant quelques secondes. Ce ralentissement de la conduction nodale AV est dépendant de la fréquence. La conduction hissienne et purkinjienne n'est généralement pas affectée directement. L'adénosine n'altère pas la conduction dans les voies accessoires normales, mais un bloc peut survenir dans les voies accessoires inhabituelles présentant des temps de conduction longs ou des propriétés de conduction décrémentielles.
Sur le plan pharmacocinétique, l'adénosine est éliminée de l'espace extracellulaire par lavage, par dégradation enzymatique en inosine, par phosphorylation en AMP, ou par recapture cellulaire via un système de transport des nucléosides. L'endothélium vasculaire et les érythrocytes contiennent ces systèmes d'élimination, responsables d'une clairance extrêmement rapide depuis la circulation. Sa demi-vie d'élimination est de 1 à 6 secondes. La majorité des effets de l'adénosine sont produits lors de son premier passage dans la circulation.
Tableau clinique et symptômes
L'adénosine est indiquée pour terminer aiguëment une tachycardie supraventriculaire (TSV), notamment les tachycardies par réentrée intranodale (AVNRT) ou par réentrée auriculoventriculaire (AVRT). Elle peut également produire un bloc nodal AV ou terminer des tachycardies atriales et des réentrées sinusales. Dans le contexte du flutter auriculaire (AFL) ou de la fibrillation atriale (FA), l'adénosine n'induit qu'un bloc AV transitoire, ce qui la rend utile uniquement à des fins diagnostiques et non thérapeutiques.
Par ailleurs, l'adénosine permet de différencier les étiologies des tachycardies à QRS large. Elle termine de nombreuses TSV avec aberration ou révèle le mécanisme atrial sous-jacent, sans bloquer la conduction à travers une voie accessoire ni terminer la plupart des tachycardies ventriculaires (TV). Toutefois, elle peut terminer certaines TV dont le maintien dépend de la stimulation adrénergique, le plus souvent localisées dans la chambre de chasse du ventricule droit (RVOT), bien que la TV idiopathique du septum gauche réponde rarement.
Évaluation et examen clinique
L'évaluation initiale d'une tachycardie nécessite de déterminer la tolérance hémodynamique du patient. Chez les patients stables, un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations pendant la tachycardie est recommandé. L'examen clinique et l'anamnèse doivent rechercher la prise de médicaments interférant avec l'adénosine (comme la théophylline) ou des pathologies associées (comme un bronchospasme actif). Il est également crucial de vérifier l'absence de pré-excitation sur l'ECG au repos avant l'administration d'adénosine dans le cadre d'une tachycardie à QRS large.
Diagnostic (ECG, imagerie, électrophysiologie selon la pertinence)
L'adénosine joue un rôle diagnostique majeur. En cas de tachycardie à QRS large, son administration peut aider à distinguer une TSV avec aberration d'une tachycardie d'origine ventriculaire. Cependant, la terminaison de la tachycardie n'est pas un critère absolu de TSV, car l'adénosine peut interrompre certaines TV d'origine RVOT.
Au cours des procédures ablatives visant à interrompre une voie accessoire, l'adénosine s'avère utile pour différencier la conduction nodale AV de la conduction via la voie accessoire. Néanmoins, cette distinction n'est pas absolue, car l'adénosine peut bloquer la conduction dans les voies accessoires à conduction lente et ne provoque pas toujours un bloc au niveau du nœud AV.
En imagerie nucléaire (scintigraphie myocardique SPECT et TEP), l'adénosine est utilisée comme agent de stress pharmacologique. Elle se lie à quatre types de récepteurs : la liaison aux récepteurs A2A provoque une vasodilatation coronaire, tandis que la liaison aux récepteurs A1, A2B et A3 entraîne respectivement des effets indésirables de bloc cardiaque, sibilants et vasodilatation périphérique. L'adénosine provoque une hyperémie maximale, particulièrement adaptée aux tests d'imagerie de perfusion.
Biomarqueurs et résultats biologiques
Le matériel source ne fournit pas d'éléments concernant l'utilisation de biomarqueurs ou de résultats biologiques spécifiques pour l'évaluation ou la guidée de l'adénosine.
Traitement et prise en charge, en phase aiguë comme au long cours
Prise en charge aiguë des tachycardies supraventriculaires (AVNRT et AVRT)
La prise en charge aiguë dépend de la stabilité hémodynamique. Chez les patients instables, la cardioversion en courant continu synchronisée est recommandée. Chez les patients stables, les manœuvres vagales (de préférence en décubitus dorsal avec élévation des jambes) constituent la première étape. En cas d'échec de ces manœuvres, l'adénosine est le traitement de choix pour terminer la tachycardie. Si la thérapie médicamenteuse échoue à convertir ou contrôler la tachycardie, la cardioversion synchronisée est à nouveau recommandée.
Prise en charge aiguë des tachycardies à QRS large sans diagnostic établi
Chez les patients stables présentant une tachycardie à QRS large de cause indéterminée, après réalisation d'un ECG 12 dérivations, les manœuvres vagales sont recommandées. L'adénosine doit être envisagée si les manœuvres vagales échouent et qu'il n'y a pas de pré-excitation sur l'ECG au repos. En cas d'échec de l'adénosine, la procainamide intraveineuse doit être envisagée, et l'amiodarone intraveineuse peut être considérée. Le vérapamil n'est pas recommandé dans ce contexte. La cardioversion synchronisée est indiquée en cas d'échec du traitement médicamenteux.
Prise en charge au long cours
Pour la prise en charge chronique des patients présentant une AVNRT ou une AVRT symptomatique récurrente, l'ablation par cathéter de la voie accessoire ou du substrat de réentrée est recommandée.
Médicaments, avec posologies et aspects pratiques
Posologie et administration de l'adénosine
L'administration de l'adénosine en bolus intraveineux doit être rapide pour atteindre des concentrations suffisamment élevées au site d'action (l'artère coronaire perfusant le nœud AV) avant son élimination par les érythrocytes et les cellules endothéliales. Le bolus est suivi d'un flush.
| Paramètre | Posologie et modalités |
|---|---|
| Dose standard (adultes) | Bolus intraveineux rapide de 6 à 12 mg, suivi d'un flush. Des doses aussi basses que 2,5 mg peuvent terminer certaines tachycardies. Des doses de 12 mg ou moins terminent 92% des TSV, généralement en moins de 30 secondes. |
| Dose pédiatrique (< 50 kg) | 0,05 à 0,3 mg/kg |
| Voie centrale, transplantation cardiaque ou dipyridamole | Dose initiale réduite à 3 mg (en raison d'une hypersensibilité liée à la dénervation ou d'une potentialisation pharmacologique). |
| Dose maximale | Les doses supérieures à 18 mg sont peu susceptibles de faire céder la tachycardie et ne doivent pas être utilisées. |
Posologie pour le stress pharmacologique en imagerie de perfusion
| Agent | Posologie | Modalités d'administration |
|---|---|---|
| Adénosine | 140 µg/kg/min | Perfusion pondérée sur 4 minutes |
| Dipyridamole | 0,56 mg/kg | Perfusion pondérée sur 4 minutes |
| Regadénoson | 0,4 mg/5 ml | Bolus intraveineux fixe sur 10 à 20 secondes |
| Dobutamine | 10 à 40 µg/kg/min | Perfusion escaladée par paliers de 10 µg/kg/min toutes les 3 minutes |
| Aminophylline (antidote) | 1 à 2 mg/kg | Injection intraveineuse lente sur 1 à 2 minutes |
Interactions médicamenteuses et précautions
Les méthylxanthines (comme la théophylline) sont des antagonistes compétitifs de l'adénosine. Des concentrations thérapeutiques de théophylline bloquent totalement les effets exogènes de l'adénosine. Le dipyridamole bloque le transport des nucléosides, inhibant la recapture de l'adénosine, ce qui retarde sa clairance et potentialise son effet.
L'adénosine est préférable au vérapamil dans la plupart des cas, en particulier chez les patients ayant reçu des bêtabloquants intraveineux, ceux présentant une insuffisance cardiaque mal compensée ou une hypotension sévère, et chez les nouveau-nés. Le vérapamil sera privilégié chez les patients sous théophylline, présentant un bronchospasme actif, ou ayant un accès veineux inadéquat.
Effets indésirables
Des effets secondaires transitoires surviennent chez près de 40% des patients recevant de l'adénosine pour une TSV. Ils consistent généralement en flush, dyspnée et oppression thoracique. Ces symptômes sont de courte durée (moins d'une minute) et bien tolérés. Lors de la terminaison abrupte d'une TSV, l'apparition d'extrasystoles ventriculaires, d'une bradycardie sinusale transitoire, d'un arrêt sinusal ou d'un bloc AV est fréquente. L'adénosine peut également prédisposer au développement d'une FA (observée dans 12% des cas dans une étude, probablement en raison d'un raccourcissement de la période réfractaire atriale), ce qui peut s'avérer problématique chez les patients présentant un syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) avec conduction rapide par la voie accessoire. Lors de l'utilisation comme agent de stress, des symptômes d'hyperémie surviennent chez environ 50% des patients (envie de respirer profondément, sensation d'oppression thoracique, céphalées, flush, augmentation de la fréquence cardiaque de 10 à 20 battements/minute et baisse de la pression artérielle systolique de 10 mm Hg).
Recommandations des sociétés savantes
Recommandations pour la prise en charge de l'AVNRT
| Recommandation | Classe | Niveau |
|---|---|---|
| **Thérapie aiguë - Patients instables** | ||
| La cardioversion synchronisée est recommandée. | I | B |
| **Thérapie aiguë - Patients stables** | ||
| Les manœuvres vagales, de préférence en décubitus dorsal avec élévation des jambes, sont recommandées. | I | B |
| L'adénosine (bolus intraveineux de 6 à 18 mg) est recommandée si les manœuvres vagales échouent. | I | B |
| Le vérapamil ou le diltiazem intraveineux doivent être envisagés si les manœuvres vagales et l'adénosine échouent. | IIa | B |
| Les bêtabloquants (esmolol ou métoprolol intraveineux) doivent être envisagés si les manœuvres vagales et l'adénosine échouent. | IIa | C |
| La cardioversion synchronisée est recommandée si le traitement médicamenteux échoue. | I | B |
| **Thérapie au long cours** | ||
| L'ablation par cathéter est recommandée pour l'AVNRT symptomatique récurrent. | I | B |
Recommandations pour la prise en charge de l'AVRT
| Recommandation | Classe | Niveau |
|---|---|---|
| **Thérapie aiguë - Patients instables** | ||
| La cardioversion synchronisée est recommandée. | I | B |
| **Thérapie aiguë - Patients stables** | ||
| Les manœuvres vagales, de préférence en décubitus dorsal avec élévation des jambes, sont recommandées. | I | B |
| L'adénosine (bolus intraveineux de 6 à 18 mg) est recommandée si les manœuvres vagales échouent et que la tachycardie est orthodromique. | I | B |
| La cardioversion synchronisée est recommandée si le traitement médicamenteux échoue. | I | B |
| **Thérapie chronique** | ||
| L'ablation par cathéter de la ou des voies accessoires est recommandée chez les patients présentant une AVRT symptomatique récurrente. | I | B |
Recommandations pour la prise en charge aiguë des tachycardies à QRS large sans diagnostic établi
| Recommandation | Classe | Niveau |
|---|---|---|
| **Patients instables** | ||
| La cardioversion synchronisée est recommandée. | I | B |
| **Patients stables** | ||
| Un ECG 12 dérivations pendant la tachycardie est recommandé. | I | C |
| Les manœuvres vagales, de préférence en décubitus dorsal avec élévation des jambes, sont recommandées. | I | C |
| L'adénosine doit être envisagée si les manœuvres vagales échouent et en l'absence de pré-excitation sur l'ECG au repos. | IIa | C |
| La procainamide intraveineuse doit être envisagée si les manœuvres vagales et l'adénosine échouent. | IIa | B |
| L'amiodarone intraveineuse peut être considérée si les manœuvres vagales et l'adénosine échouent. | IIb | B |
| La cardioversion synchronisée est recommandée si le traitement médicamenteux échoue. | I | B |
| Le vérapamil n'est pas recommandé dans les tachycardies à QRS large d'étiologie inconnue. | III | B |
Pronostic et suivi
Le taux de succès de l'adénosine pour terminer une TSV est comparable à celui du vérapamil. Des doses de 12 mg ou moins terminent 92% des TSV, habituellement en moins de 30 secondes. En raison de son efficacité et de sa durée d'action extrêmement courte, l'adénosine est préférable au vérapamil dans la plupart des cas. En cas de persistance de la tachycardie sans apparition des effets indésirables transitoires habituels (hypotension, gêne thoracique, dyspnée), il faut suspecter une administration incorrecte du bolus. Pour la prise en charge au long cours des réentrées nodales ou des voies accessoires, le pronostic repose sur l'efficacité de l'ablation par cathéter, recommandée en cas de récidives symptomatiques.
