🚫 Amiodarone : Posologie de charge, d'entretien et modalités de surveillance

Définition et physiopathologie

L'amiodarone est un antiarythmique qui bloque de multiples courants ioniques cardiaques et possède une activité sympatholytique. Il s'agit de l'antiarythmique le plus efficace pour supprimer les arythmies ventriculaires. Administrée par voie intraveineuse, elle agit sur les arythmies engageant le pronostic vital. Lors d'un traitement oral chronique, ses effets électrophysiologiques se développent sur plusieurs jours. En raison de sa pharmacocinétique complexe et inhabituelle, ainsi que de son profil d'effets indésirables, l'instauration du traitement par amiodarone doit s'envisager, dans la mesure du possible, chez un patient hospitalisé et monitoré pendant au moins plusieurs jours.

Tableau clinique et symptômes

Le matériel source ne fournit pas d'éléments spécifiques concernant le tableau clinique et les symptômes des arythmies justifiant l'administration d'amiodarone.

Évaluation et examen clinique

Le matériel source ne fournit pas d'éléments spécifiques concernant l'évaluation et l'examen clinique préalable à l'instauration de l'amiodarone.

Diagnostic (ECG, imagerie, électrophysiologie)

Le matériel source ne fournit pas d'éléments spécifiques concernant les outils diagnostiques d'imagerie ou d'électrophysiologie liés à l'instauration ou au suivi sous amiodarone, à l'exception de la surveillance électrocardiographique recommandée en routine.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le dosage sérique routine de l'amiodarone n'est généralement pas utile en pratique clinique. Il existe une bonne corrélation entre la dose orale d'entretien et la concentration plasmatique, mais c'est la concentration myocardique qui corrèle le mieux avec la dose cumulée totale. Les concentrations thérapeutiques sériques se situent habituellement entre 1,0 et 2,5 µg/mL, bien que la fourchette thérapeutique classique s'étende de 0,5 à 1,5 µg/mL. Une plus grande suppression des arythmies peut s'observer jusqu'à 3,5 µg/mL, mais le risque d'effets indésirables augmente au-delà de ce seuil. Une concentration d'environ 0,5 mg/L (0,5 µg/mL) est attendue pour chaque 100 mg/jour de traitement chronique (pour des doses comprises entre 100 et 600 mg/jour).

Traitement et prise en charge

Pharmacocinétique et considérations générales

L'amiodarone est absorbée lentement, de manière variable et incomplète, avec une biodisponibilité systémique de 25 % à 65 %. Les concentrations plasmatiques atteignent leur pic 3 à 6 heures après une dose orale. L'élimination se fait par excrétion hépatique dans la bile avec une certaine recirculation entérohépatique. Le métabolite principal est le déséthylamiodarone. Le médicament s'accumule massivement dans le foie, les poumons, les graisses et la peau. La concentration myocardique est 10 à 50 fois supérieure à celle du plasma. La clairance plasmatique est faible et l'excrétion rénale est négligeable ; les doses n'ont donc pas besoin d'être réduites chez les patients insuffisants rénaux, le produit n'étant pas dialysable. Le volume de distribution est très large (moyenne de 60 L/kg) et la liaison aux protéines est élevée (96 %). Le produit traverse le placenta et se retrouve dans le lait maternel.

L'élimination est biphasique : une phase rapide de 3 à 10 jours après l'arrêt, suivie d'une phase terminale longue et très variable de 26 à 107 jours (moyenne de 53 jours). L'atteinte de l'état d'équilibre sans dose de charge nécessite environ 265 jours. L'action de l'amiodarone intraveineuse débute généralement en 1 à 2 heures, tandis que par voie orale, elle peut nécessiter de 2 à 3 jours, souvent 1 à 3 semaines, voire plus. Les doses de charge réduisent cet intervalle de temps.

Effets hémodynamiques

L'amiodarone agit comme un vasodilatateur périphérique et coronaire. Administrée par voie intraveineuse, elle diminue la fréquence cardiaque, la résistance vasculaire systémique et le dP/dt ventriculaire gauche. Les doses orales permettant de contrôler les arythmies ne dépriment pas la fraction d'éjection ventriculaire gauche (LVEF), même en cas de dysfonction systolique préalable. Toutefois, en raison de ses effets antiadrénergiques, elle doit être administrée avec prudence (particulièrement par voie intraveineuse) chez les patients ayant une compensation cardiaque marginale. Chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche déprimée, l'amiodarone intraveineuse doit être utilisée avec une grande prudence en raison du risque d'hypotension.

Posologie et administration

Il n'existe pas de schéma posologique standard applicable à tous les patients. L'objectif thérapeutique est d'identifier la dose la plus faible capable de contrôler l'arythmie, la toxicité étant dépendante de la dose et de la durée d'exposition.

Indications cliniques

L'amiodarone est indiquée dans un large spectre de tachyarythmies supraventriculaires et ventriculaires. Son efficacité est estimée entre 60 % et 80 % pour la plupart des tachycardies supraventriculaires (TSV) et de 40 % à 60 % pour les tachyarythmies ventriculaires.

• Arythmies ventriculaires : Recommandée dans l'algorithme ACLS pour le traitement des rythmes défibrillables (FV/TV sans pouls). Elle peut améliorer les résultats chez les patients présentant des tachyarythmies ventriculaires pendant ou après une réanimation cardiorespiratoire. En cas de TV ou de FV réfractaire, un bolus de 150 mg suivi d'une perfusion d'entretien est recommandé. En cas d'échec de l'amiodarone, la lidocaïne (60 à 100 mg, pouvant être répétée) peut être administrée. L'amiodarone intraveineuse et le bêtabloquant sont recommandés pour les patients présentant une TV polymorphe et/ou une FV. Après une reperfusion réussie pour un syndrome coronarien aigu, le traitement antiarythmique (le plus souvent amiodarone) est généralement poursuivi jusqu'à l'implantation d'un défibrillateur.

• Fibrillation auriculaire (FA) : Supérieure aux antiarythmiques de classe I et au sotalol pour le maintien du rythme sinusal. En cas de FA compliquant un syndrome coronarien aigu avec insuffisance cardiaque aiguë (sans hypotension), l'amiodarone intraveineuse est recommandée pour le contrôle de la fréquence. Elle est également recommandée pour faciliter la cardioversion électrique et/ou diminuer le risque de récidive précoce de FA après cardioversion chez les patients instables. Pour la prévention de la FA post-opératoire en chirurgie cardiaque, l'amiodarone orale ou intraveineuse est recommandée si un traitement médicamenteux préventif est souhaité.

• Flutter auriculaire : L'amiodarone peut être une alternative pour le contrôle de la fréquence, en particulier chez les patients en insuffisance cardiaque ou gravement compromis. Cependant, elle est moins efficace que la dofétilide ou l'ibutilide pour convertir le flutter en rythme sinusal.

• Patients porteurs d'un défibrillateur implantable (DAI) : L'amiodarone réduit la fréquence des chocs appropriés par rapport aux traitements conventionnels. Elle augmente modestement le seuil de défibrillation électrique et peut ralentir la fréquence de la TV (parfois en dessous du seuil de détection du DAI), nécessitant une évaluation attentive et un reprogrammation occasionnelle de l'appareil.

Effets indésirables

Environ 75 % des patients traités pendant 5 ans rapportent des effets indésirables, entraînant l'arrêt du traitement chez 18 % à 37 % d'entre eux. La plupart sont réversibles à la réduction de la dose ou à l'arrêt.

• Toxicité pulmonaire : C'est l'effet indésirable extracardiaque le plus grave (pneumopathie d'hypersensibilité, phospholipidose ou fibrose). Elle se manifeste par une dyspnée, une toux non productive, des râles crépitants, une hypoxie et des infiltrats pulmonaires radiologiques. Une DLco inchangée sous traitement peut être un prédicteur négatif de toxicité pulmonaire. En cas d'apparition de symptômes pulmonaires, l'amiodarone doit être immédiatement arrêtée ; les corticoïdes peuvent être essayés. Un risque de mortalité allant jusqu'à 10 % est rapporté en cas d'atteinte inflammatoire évolutive.

• Toxicité hépatique : Des élévations asymptomatiques des enzymes hépatiques sont fréquentes. L'arrêt du médicament n'est recommandé que si les valeurs dépassent deux à trois fois la limite supérieure de la normale (chez un patient initialement normal). La cirrhose est rare mais peut être fatale.

• Toxicité thyroïdienne : L'amiodarone inhibe la conversion périphérique de T4 en T3. Une hypothyroïdie (2 % à 4 %) ou une hyperthyroïdie (1 % à 2 %) peuvent survenir, liées à la teneur en iode du médicament.

• Toxicité neurologique : Tremblements, ataxie, neuropathie périphérique, et plus rarement myopathie ou encéphalopathie. Ces effets sont liés à la dose et à la durée d'exposition.

• Toxicité oculaire : Microdépôts cornéens chez près de 100 % des patients après 6 mois de traitement. Des cas rares de névrite optique et d'atrophie avec perte de vision ont été rapportés.

• Toxicité cutanée : Photosensibilité et coloration cutanée bleutée.

• Effets cardiaques : Bradycardies symptomatiques (environ 2 %) et rarement torsades de pointes (1 % à 2 %), malgré l'allongement du QT (dû au blocage de multiples canaux potassiques et calciques).

• Effets locaux : L'administration intraveineuse par voie périphérique pendant plus de 24 heures peut causer une thrombophlébite sévère.

Interactions médicamenteuses

L'amiodarone interagit avec de nombreux médicaments. Associée à la warfarine, à la digoxine ou à d'autres antiarythmiques, leurs doses doivent être réduites d'un tiers à la moitié avec une surveillance étroite. Les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques doivent être utilisés avec prudence (effets synergiques). Le dabigatran et l'edoxaban interagissent avec l'amiodarone ; un passage au rivaroxaban peut être envisagé.

Grossesse et allaitement

L'utilisation de l'amiodarone pendant la grossesse est classée en catégorie D (preuve ou risque de préjudice fœtal). Elle n'est pas recommandée pendant la grossesse (sauf absence d'alternatives pour des arythmies engageant le pronostic vital) et doit être évitée pendant l'allaitement.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations internationales soutiennent l'utilisation de l'amiodarone dans plusieurs contextes spécifiques :

• FA et insuffisance cardiaque : L'amiodarone est recommandée (Classe I, Niveau A) chez les patients présentant une FA et une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF) nécessitant un traitement antiarythmique au long cours pour prévenir la récidive et la progression de la FA, avec une surveillance attentive de la toxicité extracardiaque.

• FA post-opératoire : L'amiodarone péri-opératoire est recommandée (Classe I, Niveau A) lorsque un traitement médicamenteux est souhaité pour prévenir la FA post-opératoire après chirurgie cardiaque.

• Syndrome coronarien aigu : L'amiodarone intraveineuse est recommandée (Classe I, Niveau C) pour le contrôle de la fréquence en cas d'insuffisance cardiaque aiguë sans hypotension, ainsi que pour faciliter la cardioversion électrique et/ou diminuer le risque de récidive précoce de FA après cardioversion chez les patients instables.

• Arythmies ventriculaires : L'amiodarone intraveineuse est recommandée (Classe I, Niveau B) pour les patients présentant une TV polymorphe et/ou une FV, sauf contre-indication.

Pronostic et suivi

Pronostic

Bien que plusieurs essais aient montré une amélioration de la survie sous amiodarone versus placebo, la thérapie par DAI reste supérieure en termes de survie. Dans la population SCD-HeFT (NYHA Classe II ou III, FE ≤ 35 %), la survie des patients traités par amiodarone n'était pas différente de celle du groupe placebo. L'amiodarone reste néanmoins utile en traitement adjuvant chez les patients porteurs d'un DAI pour réduire la fréquence des chocs ou contrôler les arythmies supraventriculaires.

Suivi et surveillance

Le suivi ambulatoire rigoureux est indispensable en raison de la toxicité dose- et durée-dépendante. Le tableau suivant résume les recommandations de suivi pour les patients sous amiodarone :