🚫 Risque cardiovasculaire dans les maladies inflammatoires et auto-immunes

Définition et champ d’application

Les maladies inflammatoires et auto-immunes sont des maladies inflammatoires à médiation immunitaire (IMID) qui comprennent la polyarthrite rhumatoïde (PR), le rhumatisme psoriasique, les spondyloarthropathies, le lupus érythémateux systémique (LES), la sclérodermie systémique, les vascularites, la connectivite mixte, les myosites, le syndrome de Sjögren, la goutte et le syndrome des antiphospholipides (SAPL). Collectivement, ces affections sont associées à un excès de maladies cardiovasculaires (MCV), bien que le phénotype cardiovasculaire varie considérablement d’une maladie à l’autre.

L’atteinte cardiovasculaire dépasse la maladie coronarienne athéroscléreuse conventionnelle. Elle peut comprendre :

• Athérosclérose accélérée et infarctus du myocarde prématuré

• Dysfonction microvasculaire coronaire

• Myocardite et péricardite

• Artérite coronaire ou des gros vaisseaux

• Vasculopathie artérielle pulmonaire et hypertension pulmonaire

• Thrombose artérielle et veineuse

• Valvulopathie

• Troubles du rythme cardiaque

• Rigidité artérielle et dysfonction endothéliale

L’augmentation de la charge cardiovasculaire est particulièrement importante car elle peut survenir à un âge plus jeune, ne pas être pleinement prise en compte par les scores de risque conventionnels et constituer la première manifestation cliniquement importante d’une maladie inflammatoire jusque-là méconnue.

Épidémiologie et profils propres aux différentes maladies

Les patients atteints de maladies rhumatismales inflammatoires présentent un risque cardiovasculaire supérieur à celui de la population générale. Cet excès de risque a été documenté dans un large éventail d’affections, notamment la goutte, les vascularites, la sclérodermie systémique, les myosites, la connectivite mixte, le syndrome de Sjögren, le LES et le SAPL. Certains groupes de patients présentent une prévalence deux à trois fois plus élevée de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse asymptomatique (ASCVD) que la population générale.

Les données en faveur d’une athérosclérose prématurée sont particulièrement solides dans la PR et le LES. La spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les vascularites associées aux anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, l’artérite de Takayasu, l’artérite à cellules géantes et le SAPL peuvent également être associés à une maladie athéroscléreuse prématurée.

Dans une vaste base de données cliniques britannique, une maladie auto-immune était associée à 23,3 événements cardiovasculaires pour 1000 patients-années, contre 15,0 pour 1000 patients-années chez des témoins appariés sur l’âge, sans maladie auto-immune. Les risques les plus élevés étaient rapportés en cas de sclérodermie systémique, de maladie d’Addison, de LES et de diabète de type 1. Les facteurs traditionnels tels que le tabagisme, les antécédents familiaux de maladie coronarienne prématurée, l’hypertension et l’hypercholestérolémie n’expliquaient pas entièrement l’excès de risque coronaire.

Polyarthrite rhumatoïde

La PR est associée à une augmentation de l’épaisseur intima-média carotidienne, à une formation précoce de plaques et à une dysfonction microvasculaire coronaire. Il a été rapporté que les femmes atteintes de PR présentaient un risque d’infarctus du myocarde environ deux fois supérieur à celui de témoins appariés sur l’âge. Les événements cardiovasculaires surviennent plus précocement et environ la moitié des décès prématurés dans la PR pourraient être directement imputables aux MCV. L’excès de mortalité devient manifeste environ 7–10 ans après le diagnostic et est associé à une activité persistante de la maladie, au facteur rhumatoïde et aux anticorps anti-peptides citrullinés cycliques.

La PR s’accompagne également d’une prévalence plus élevée des facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels. Le tabagisme et l’insulinorésistance sont associés à la fois à la PR et au risque cardiovasculaire. La dyslipidémie peut être difficile à interpréter en phase active de la maladie : les cytokines inflammatoires peuvent réduire les concentrations de LDL et de HDL tout en augmentant l’indice athérogène, situation décrite sous le nom de « paradoxe lipidique ». Les glucocorticoïdes à forte dose peuvent aggraver la dyslipidémie.

Lupus érythémateux systémique et syndrome des antiphospholipides

Le LES peut atteindre le système cardiovasculaire par plusieurs mécanismes, notamment :

• Artérite coronaire

• Athérosclérose accélérée

• Dysfonction microvasculaire coronaire

• Péricardite

• Myocardite

• Valvulopathie

Le SAPL et la maladie de Behçet peuvent provoquer des thromboses artérielles et veineuses. Dans le LES, une atteinte des artères rénales peut contribuer à une hypertension difficile à contrôler. Les conséquences cardiovasculaires de ces affections reflètent donc à la fois une lésion vasculaire inflammatoire et des mécanismes thrombotiques propres à la maladie.

Sclérodermie systémique

La sclérodermie systémique touche principalement la microvascularisation et peut entraîner une vasculopathie artérielle pulmonaire et une hypertension artérielle pulmonaire. Les recommandations citées dans le document source préconisent d’éviter les bêtabloquants dans la sclérodermie systémique.

Vascularites

La distribution vasculaire varie selon le type de vascularite :

• Les vascularites associées aux ANCA touchent préférentiellement les artérioles.

• Les vascularites des gros vaisseaux atteignent l’aorte et ses principales branches.

• L’artérite de Takayasu peut provoquer une sténose de l’artère rénale, une hypertension sévère et une maladie occlusive.

• L’artérite de Takayasu et l’artérite à cellules géantes peuvent entraîner une obstruction sous-clavière, axillaire ou iliaque, avec claudication d’un membre.

Les spécialistes cardiovasculaires doivent rechercher une maladie inflammatoire sous-jacente chez les patients jeunes présentant un angor, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral sans autre cause évidente.

Physiopathologie

Inflammation systémique et athérogenèse

L’inflammation systémique persistante favorise l’athérogenèse prématurée par l’activation et la lésion endothéliales. La maladie inflammatoire peut accélérer le développement des plaques, amplifier les effets des facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels et modifier la composition des plaques de manière à augmenter leur probabilité de rupture.

Les patients atteints d’IMID présentent plus fréquemment une dysfonction endothéliale et une rigidité aortique accrue que la population générale. Le traitement de la maladie inflammatoire sous-jacente ne permet pas invariablement de corriger ces anomalies. Le contexte inflammatoire peut produire des plaques à haut risque sans nécessairement entraîner une augmentation proportionnelle de la charge athéromateuse totale.

Ainsi, le risque cardiovasculaire peut résulter de deux processus complémentaires :

• Développement plus rapide de l’athérosclérose

• Formation de plaques davantage susceptibles de se déstabiliser et de se rompre

Dysfonction endothéliale

L’endothélium normal est quiescent, antithrombotique et antiadhésif, tout en régulant la vasodilatation et la perméabilité vasculaire. L’inflammation chronique, comme celle observée dans la PR et le LES, peut provoquer une lésion endothéliale, augmenter l’apoptose endothéliale et altérer la fonction vasodilatatrice.

Les médiateurs pro-inflammatoires impliqués dans la lésion vasculaire comprennent :

• Facteur de nécrose tumorale-α

• Interleukine-1

• Interférons de type I, notamment l’interféron-α

• Interleukine-6

Ces médiateurs favorisent l’activation endothéliale, l’adhésion des leucocytes, la perméabilité endothéliale et la lésion vasculaire. L’activation chronique des récepteurs de type Toll, l’altération de la réparation endothéliale et l’augmentation de l’apoptose des cellules endothéliales peuvent entretenir davantage la dysfonction vasculaire.

Mécanismes immunitaires et thrombo-inflammatoires

D’autres mécanismes comprennent les effets des éléments suivants :

• Anticorps antiphospholipides

• Lymphocytes T cytotoxiques CD4+CD28−

• Déséquilibre entre les lymphocytes Th17 et les lymphocytes T régulateurs

• Déficit du complément ou activation excessive du complément

• Polymorphismes génétiques

• Contribution potentielle de l’hématopoïèse clonale

Les voies inflammatoires impliquées dans la PR se recoupent avec celles qui participent à l’athérosclérose. L’interleukine-1, l’interleukine-6, le facteur de nécrose tumorale et la signalisation en aval des Janus kinases–transducteurs du signal et activateurs de la transcription contribuent à la fois à l’inflammation articulaire et à l’athérogenèse coronaire. Leurs effets en aval comprennent l’adhésion leucocytaire, la dysfonction endothéliale, la production de facteur tissulaire, l’activité des métalloprotéinases matricielles, la déstabilisation de la plaque et la formation de thrombus.

Interaction avec les facteurs de risque conventionnels

L’inflammation ne remplace pas les facteurs de risque conventionnels ; elle peut plutôt en intensifier les effets vasculaires. Le tabagisme, l’hypertension, la dyslipidémie, l’insulinorésistance et les antécédents familiaux restent cliniquement pertinents, mais leur présence ne suffit pas à expliquer l’ensemble de la charge cardiovasculaire des maladies auto-immunes.

Les effets liés aux médicaments peuvent également contribuer au risque. Les glucocorticoïdes et la ciclosporine peuvent favoriser la dysfonction vasculaire, tandis que les glucocorticoïdes à forte dose peuvent aggraver la dyslipidémie.

Présentation clinique

Manifestations athéroscléreuses

La présentation cardiovasculaire peut comprendre :

• Angor prématuré

• Infarctus du myocarde

• Insuffisance cardiaque ischémique

• Accident vasculaire cérébral ischémique

• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

• Mort subite cardiaque

Les patients atteints d’IMID qui présentent un infarctus du myocarde peuvent avoir une évolution ultérieure de l’insuffisance cardiaque et de la mortalité plus défavorable que des personnes du même âge sans maladie inflammatoire.

Maladie cardiaque microvasculaire et inflammatoire

Les MCV peuvent également se manifester par :

• Angor malgré une maladie obstructive épicardique limitée, traduisant une dysfonction microvasculaire coronaire

• Douleur thoracique péricarditique

• Myocardite ou cardiomyopathie inflammatoire

• Troubles du rythme cardiaque

• Valvulopathie

• Hypertension pulmonaire liée à la sclérodermie systémique ou à une vasculopathie artérielle pulmonaire

Le LES se distingue par l’étendue de son phénotype cardiaque, qui peut comprendre une artérite coronaire, une athérosclérose, une dysfonction microvasculaire, une péricardite, une myocardite et une valvulopathie.

Manifestations thrombotiques et vasculaires

Le SAPL et la maladie de Behçet peuvent se manifester par une thrombose artérielle ou veineuse. Les vascularites des gros vaisseaux peuvent provoquer une claudication d’un membre, une hypertension rénovasculaire ou d’autres manifestations d’obstruction de l’aorte et de ses branches.

Évaluation et examen clinique

Évaluation clinique

L’évaluation doit intégrer l’histoire de la maladie inflammatoire à l’évaluation conventionnelle du risque cardiovasculaire. Les éléments importants comprennent :

• Type, durée et activité de la maladie

• Activité inflammatoire persistante

• Statut du facteur rhumatoïde et des anticorps anti-peptides citrullinés cycliques dans la PR

• Antécédents d’événements thrombotiques artériels ou veineux

• Tabagisme et antécédents familiaux de maladie coronarienne prématurée

• Hypertension, dyslipidémie et insulinorésistance

• Exposition aux glucocorticoïdes, à la ciclosporine et à d’autres traitements potentiellement délétères

• Symptômes évocateurs d’un angor, d’une insuffisance cardiaque, d’un trouble du rythme, d’une péricardite ou d’une obstruction vasculaire

Les patients jeunes présentant un angor, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral inexpliqué doivent être évalués à la recherche d’une maladie inflammatoire sous-jacente.

Examen clinique

Le document source ne fournit pas de protocole détaillé d’examen clinique propre à chaque maladie. L’examen doit néanmoins être orienté vers les manifestations cardiovasculaires décrites, notamment la recherche de signes :

• D’hypertension

• D’insuffisance cardiaque

• D’atteinte péricardique ou myocardique

• De valvulopathie

• De trouble du rythme

• D’ischémie ou de claudication d’un membre

• D’obstruction d’un gros vaisseau

• D’hypertension pulmonaire

La mesure de la pression artérielle est particulièrement importante dans le LES, l’artérite de Takayasu et chez les patients présentant une possible atteinte des artères rénales.

Examens cardiovasculaires

Évaluation du risque

Aucun score validé de risque cardiovasculaire spécifique des IMID n’est disponible dans le document source. Il est donc recommandé d’utiliser des scores de risque génériques, notamment QRISK3 chez les patients atteints ni de PR ni de LES. Les scores de risque peuvent sous-estimer le risque car ils ne prennent pas pleinement en compte l’activité de la maladie inflammatoire, sa durée, le phénotype vasculaire ou les facteurs liés au traitement.

Un dépistage et une surveillance réguliers des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables sont recommandés dans l’ensemble du spectre des IMID.

Détection de l’athérosclérose infraclinique

La recherche d’une plaque carotidienne peut être envisagée lors de l’évaluation du risque cardiovasculaire. L’identification d’une plaque carotidienne peut aider à détecter une ASCVD asymptomatique chez les patients dont le risque pourrait autrement être sous-estimé.

La tomodensitométrie coronaire peut contribuer à l’évaluation du risque cardiovasculaire dans les IMID. De nouvelles mesures dérivées de la TDM, notamment l’indice d’atténuation de la graisse périvasculaire et la densité du tissu adipeux péricoronaire, peuvent fournir des informations sur l’inflammation vasculaire et sont considérées comme des approches prometteuses dans cette population.

Maladie microvasculaire coronaire

Une dysfonction microvasculaire coronaire a été rapportée dans la PR et revêt une importance pronostique. Les patients présentant des symptômes angineux sans explication claire par une maladie coronaire épicardique peuvent donc nécessiter une évaluation à la recherche d’une maladie microvasculaire, bien que le document source ne précise aucun protocole diagnostique particulier.

ECG, échocardiographie et imagerie cardiaque par résonance magnétique

Le document fourni ne décrit pas de critères ECG détaillés, de paramètres échocardiographiques ni de protocoles d’imagerie cardiaque par résonance magnétique pour l’évaluation du risque cardiovasculaire dans les IMID. Il identifie toutefois les troubles du rythme, la myocardite, la péricardite, les valvulopathies, l’hypertension pulmonaire et la dysfonction ventriculaire comme des manifestations cardiovasculaires pertinentes nécessitant des explorations cardiaques appropriées.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le document source ne fournit pas de panel défini de biomarqueurs ni de seuils diagnostiques pour le risque cardiovasculaire dans les maladies inflammatoires et auto-immunes.

Les informations biologiques pertinentes associées à la maladie comprennent :

• Le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-peptides citrullinés cycliques, associés à un excès de mortalité cardiovasculaire dans la PR

• Les anticorps antiphospholipides, qui peuvent contribuer à une maladie vasculaire thrombotique

• Les voies des cytokines inflammatoires impliquant le facteur de nécrose tumorale, l’interleukine-1, l’interleukine-6 et les interférons de type I

• Les anomalies lipidiques dans la PR active, caractérisées par une diminution possible des LDL et des HDL malgré un indice athérogène plus élevé

• La dyslipidémie potentiellement aggravée par les glucocorticoïdes à forte dose

L’interprétation du bilan lipidique au cours d’une maladie inflammatoire active doit donc tenir compte de l’activité de la maladie et de l’exposition thérapeutique, plutôt que d’être réalisée isolément.

Traitement et prise en charge

Prise en charge multidisciplinaire

Une prise en charge optimale nécessite une collaboration entre cardiologues et rhumatologues. La reconnaissance précoce des atteintes cardiovasculaires à médiation immunitaire, le contrôle de l’inflammation et la prise en charge systématique des facteurs de risque cardiovasculaire constituent les éléments centraux du traitement.

Contrôle de la maladie inflammatoire

Un contrôle adéquat de la maladie inflammatoire est recommandé afin de réduire le risque cardiovasculaire. L’exposition aux glucocorticoïdes doit être réduite au minimum lorsque cela est cliniquement possible, car ils peuvent aggraver la dyslipidémie et contribuer à la dysfonction vasculaire.

Le document source indique que certains traitements antirhumatismaux réduisent les MCV chez les patients atteints de maladies rhumatismales et chez certains patients présentant une maladie coronaire athéroscléreuse sans affection rhumatologique. Il ne fournit pas de schémas thérapeutiques ni de doses suffisants concernant les différents agents antirhumatismaux.

Prise en charge lipidique

Un traitement hypolipémiant doit être utilisé selon les approches recommandées dans la population générale chez les patients atteints de maladie rhumatismale inflammatoire et de syndrome coronarien chronique. Les maladies inflammatoires chroniques sont considérées comme des facteurs aggravants du risque d’ASCVD et peuvent favoriser l’instauration d’un traitement par statine chez les personnes dont le risque d’ASCVD est limite.

L’évaluation lipidique doit tenir compte du paradoxe lipidique de la PR active, dans laquelle de faibles concentrations de LDL et de HDL peuvent coexister avec un risque athérogène accru.

Prise en charge de la pression artérielle

Un traitement antihypertenseur doit être instauré selon les principes applicables à la population générale chez les patients atteints de maladie rhumatismale inflammatoire et de syndrome coronarien chronique. La réduction de la pression artérielle est associée à des résultats cardiovasculaires favorables, qu’une maladie coronarienne soit présente ou non.

Les considérations particulières identifiées dans le document source comprennent :

• Dans le LES, une cible tensionnelle supérieure à 130/80 mm Hg doit être atteinte.

• Les diurétiques doivent être évités en cas de goutte.

• Les bêtabloquants doivent être évités dans la sclérodermie systémique.

• Une sténose de l’artère rénale doit être envisagée dans l’artérite de Takayasu lorsque l’hypertension est difficile à contrôler.

Le document source ne fournit pas les doses des différents antihypertenseurs.

Prise en charge antithrombotique

Le SAPL et la maladie de Behçet peuvent provoquer des thromboses artérielles et veineuses. Le document fourni établit cette association thrombotique, mais ne précise ni les schémas d’antiagrégation plaquettaire ou d’anticoagulation, ni les doses ou la durée du traitement.

Colchicine et traitement cardiovasculaire anti-inflammatoire

La colchicine a reçu une autorisation dans le traitement de l’athérosclérose coronaire et est identifiée comme un médicament utilisé en rhumatologie ayant des applications cardiovasculaires. Le document source ne fournit ni dose ni stratégie détaillée de prescription.

Les traitements anti-inflammatoires ciblant l’interleukine-1, l’interleukine-6 et d’autres voies inflammatoires sont présentés comme pertinents sur le plan thérapeutique dans les maladies cardiovasculaires. Toutefois, aucune recommandation posologique générale concernant ces agents n’est fournie pour le risque cardiovasculaire associé aux IMID.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations résumées dans le document source soutiennent les principes suivants :

• Dépister régulièrement le risque cardiovasculaire. Les facteurs de risque modifiables doivent être évalués et pris en charge dans la goutte, les vascularites, la sclérodermie systémique, la connectivite mixte, les myosites, le syndrome de Sjögren, le LES et le SAPL.

• Utiliser des outils génériques d’évaluation du risque cardiovasculaire lorsque cela est nécessaire. Aucun score de risque spécifique des IMID n’est validé ; QRISK3 est particulièrement recommandé chez les patients atteints ni de PR ni de LES.

• Reconnaître que les scores conventionnels peuvent être incomplets. La maladie inflammatoire, son activité et ses complications vasculaires spécifiques peuvent ne pas être correctement représentées.

• Traiter les lipides et la pression artérielle comme dans la population générale. Cela s’applique en particulier aux patients atteints de maladie rhumatismale inflammatoire et de syndrome coronarien chronique.

• Obtenir un contrôle adéquat de l’inflammation. L’inflammation persistante contribue à la dysfonction endothéliale, à la rigidité artérielle et à l’instabilité des plaques.

• Réduire au minimum les glucocorticoïdes. Leurs effets indésirables potentiels comprennent l’aggravation de la dyslipidémie et la dysfonction vasculaire.

• Appliquer les précautions propres à chaque maladie. Les diurétiques doivent être évités en cas de goutte, les bêtabloquants dans la sclérodermie systémique, et une pression artérielle supérieure à 130/80 mm Hg doit être atteinte dans le LES.

• Envisager l’évaluation d’une ASCVD infraclinique. La détection d’une plaque carotidienne et la TDM coronaire peuvent contribuer à l’évaluation du risque cardiovasculaire.

• Mettre en place une prise en charge cardiorhumatologique coordonnée. La collaboration entre les spécialités est recommandée afin d’améliorer la reconnaissance, la prévention et la prise en charge au long cours.

Pronostic et suivi

Les maladies inflammatoires et auto-immunes sont associées à une morbidité et à une mortalité cardiovasculaires prématurées. Le pronostic peut être plus défavorable après un infarctus du myocarde, avec des risques d’insuffisance cardiaque et de décès supérieurs à ceux de personnes du même âge sans IMID. Dans la PR, l’excès de mortalité cardiovasculaire peut devenir manifeste 7–10 ans après le diagnostic, en particulier en présence d’une activité persistante de la maladie et d’une séropositivité.

Le suivi doit donc être longitudinal et comprendre :

• Une évaluation périodique du risque cardiovasculaire

• Une réévaluation du tabagisme, de la pression artérielle, du statut lipidique et de l’insulinorésistance

• La surveillance de l’activité de la maladie inflammatoire

• La réévaluation et la réduction au minimum de l’exposition aux glucocorticoïdes

• La recherche d’un angor, d’un infarctus du myocarde, d’un accident vasculaire cérébral, d’une insuffisance cardiaque, d’un trouble du rythme ou d’une obstruction vasculaire nouvellement apparus

• La possibilité d’une évaluation de la plaque carotidienne ou d’une TDM coronaire lorsque l’estimation du risque est incertaine

• Une communication continue entre les services de cardiologie et de rhumatologie

Le document source ne définit pas d’intervalle universel de suivi ni de calendrier de surveillance propre à chaque maladie. L’intensité du suivi doit tenir compte de la maladie inflammatoire, de son activité, des antécédents cardiovasculaires, des antécédents thrombotiques et des signes d’atteinte vasculaire infraclinique.