🚫 Revascularisation complète versus revascularisation limitée à la lésion coupable dans le syndrome coronarien aigu

Définition et physiopathologie

Dans le syndrome coronarien aigu (SCA) associé à une coronaropathie pluritronculaire (CPT), la revascularisation peut être limitée exclusivement à l’artère responsable de l’infarctus (ARI) ou s’étendre à d’autres lésions non responsables de l’infarctus. La revascularisation limitée à la lésion coupable traite l’artère responsable de l’événement clinique aigu lors de la procédure initiale. La revascularisation complète vise à traiter toutes les lésions responsables d’une ischémie myocardique, soit au cours de la même procédure, soit lors d’une intervention réalisée en plusieurs temps.

La justification de la revascularisation complète repose sur le fait qu’une maladie non traitée et limitant le débit peut continuer à provoquer une ischémie, des symptômes récidivants, un infarctus du myocarde ou d’autres événements cardiovasculaires indésirables majeurs. La revascularisation complète est donc considérée comme un objectif thérapeutique important, notamment chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche et/ou une CPT. Néanmoins, l’étendue et le moment optimaux de l’intervention dépendent du contexte clinique, de l’état hémodynamique, de l’anatomie coronaire, des comorbidités, de la complexité procédurale, de l’âge, de la fragilité et de l’observance attendue du traitement antithrombotique.

La complétude anatomique et la complétude fonctionnelle ne sont pas synonymes. Une revascularisation anatomiquement incomplète peut néanmoins être fonctionnellement complète si toutes les lésions responsables d’une ischémie ont été traitées. À l’inverse, une pose de stents angiographiquement satisfaisante peut laisser persister une ischémie résiduelle cliniquement pertinente, notamment après une intervention coronaire complexe. L’importance clinique de la maladie résiduelle est également influencée par la complexité anatomique et les comorbidités, qui peuvent elles-mêmes contribuer à la progression de la maladie coronaire native.

L’occlusion coronaire totale chronique est un facteur prédictif important de revascularisation anatomiquement incomplète par ICP. L’ICP des lésions d’occlusion totale chronique peut améliorer l’angor et la qualité de vie, mais les essais randomisés n’ont pas démontré de réduction de la mortalité ou de l’incidence des infarctus du myocarde.

Présentation clinique et symptômes

La présentation clinique est principalement déterminée par le syndrome coronarien aigu et les conséquences hémodynamiques de la lésion coupable. Les patients peuvent présenter un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), un SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA sans sus-décalage de ST) ou un SCA compliqué d’un choc cardiogénique.

Dans le SCA sans sus-décalage de ST, une stratégie comprenant une coronarographie suivie d’une revascularisation peut être mise en œuvre précocement, de manière différée ou de façon sélective après un traitement médical initial. La présence de modifications du segment ST ou d’un dosage positif de la troponine identifie les patients chez lesquels une stratégie invasive est généralement préférable à une coronarographie sélective, en l’absence de contre-indication et lorsque l’anatomie coronaire est compatible.

En cas de choc cardiogénique, les principaux mécanismes déclenchants comprennent l’insuffisance cardiaque liée à l’ischémie, l’insuffisance mitrale aiguë sévère et d’autres complications mécaniques. Le choc survient plus fréquemment lorsque l’artère coronaire est complètement occluse et est particulièrement associé à une CPT. Les patients présentant un SCA et un choc doivent être transférés rapidement vers un centre tertiaire disposant de l’expertise appropriée et d’une équipe multidisciplinaire dédiée au choc cardiogénique.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation doit établir :

• La présentation du SCA et son degré d’urgence.

• La présence ou l’absence d’une instabilité hémodynamique ou d’un choc cardiogénique.

• La probabilité d’identifier une ARI.

• L’étendue et la complexité de la maladie coronaire associée.

• La fonction rénale, le risque hémorragique, les comorbidités, la fragilité et l’observance attendue du traitement antithrombotique.

• L’aptitude du patient à bénéficier d’une ICP, d’un PAC ou d’une stratégie médicale initiale.

Chez les patients hémodynamiquement instables, l’évaluation doit également rechercher une insuffisance mitrale aiguë sévère, des complications mécaniques et une défaillance ventriculaire liée à l’ischémie comme causes potentielles du choc. Les patients présentant une maladie rénale chronique modérée à sévère ont une charge comorbide plus importante et un risque accru de complications hospitalières, notamment d’hémorragie grave.

Le jugement clinique revêt une importance particulière lorsque le bénéfice procédural attendu est incertain. Une stratégie conservatrice initiale peut être raisonnable chez certains patients sélectionnés et stabilisés médicalement, présentant des vaisseaux de petit calibre, une petite branche latérale occluse, des préoccupations concernant l’observance du traitement antithrombotique ou une ICP complexe prévisible nécessitant une discussion au sein de la Heart Team.

Examens diagnostiques

Électrocardiographie

Les sources disponibles distinguent le STEMI du SCA sans sus-décalage de ST et font référence au sus-décalage du segment ST ou à des tracés ECG équivalents, ainsi qu’aux modifications du segment ST dans le SCA sans sus-décalage de ST. Elles ne fournissent pas de cadre diagnostique ECG détaillé ni de critères électrocardiographiques spécifiques permettant d’identifier l’ARI ou les lésions non coupables.

Coronarographie

Dans le SCA compliqué d’un choc cardiogénique, une coronarographie immédiate est recommandée, avec réalisation d’une ICP lorsqu’elle est possible. Si l’anatomie coronaire ne permet pas une ICP, un PAC en urgence est recommandé.

Chez les patients présentant un STEMI hémodynamiquement stables et bénéficiant d’une ICP primaire, une revascularisation complète est recommandée soit au cours de la procédure initiale, soit dans un délai de 45 jours. L’ICP des lésions non liées à l’ARI doit être fondée sur leur sévérité angiographique. L’évaluation fonctionnelle invasive des segments épicardiques non coupables au cours de la procédure initiale n’est pas recommandée dans ce contexte.

Dans le SCA sans sus-décalage de ST associé à une CPT, une revascularisation complète doit être envisagée, de préférence au cours de la procédure initiale. L’évaluation fonctionnelle invasive de la sévérité des lésions non liées à l’ARI au cours de la procédure initiale peut être envisagée, bien que les données disponibles soient moins robustes.

Imagerie intravasculaire

L’imagerie intravasculaire est utile lorsque la coronarographie ne montre pas de maladie obstructive significative, lorsque la lésion coupable est incertaine et lorsque plusieurs lésions potentiellement coupables sont présentes. Elle peut contribuer à exclure une cause athérothrombotique dans les principales artères coronaires et ainsi influencer à la fois la prise en charge aiguë et les décisions concernant la prolongation du traitement antithrombotique.

L’échographie intravasculaire (IVUS) est également établie comme outil de guidage et d’optimisation de l’ICP. Les méta-analyses d’essais randomisés soutiennent l’utilisation d’une intervention guidée par IVUS pour réduire les événements cardiovasculaires indésirables majeurs, bien qu’un grand essai multinational définitif fasse défaut. La tomographie par cohérence optique a également été évaluée dans des études randomisées de plus petite taille.

Imagerie non invasive

Les sources ne précisent pas le rôle de l’échocardiographie, de l’imagerie par résonance magnétique cardiaque ou de la tomodensitométrie dans le choix entre revascularisation complète et revascularisation limitée à la lésion coupable dans le SCA. La tomodensitométrie coronaire est mentionnée dans d’autres contextes cliniques, mais aucune recommandation spécifique n’est fournie pour cette décision.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Un dosage positif de la troponine est identifié comme un élément de haut risque dans le SCA sans sus-décalage de ST et plaide en faveur d’une stratégie invasive plutôt que d’une coronarographie sélective, en l’absence de contre-indication et lorsque l’anatomie est appropriée.

La fonction rénale est essentielle à la planification de la procédure. Chez les patients présentant une maladie rénale chronique modérée à sévère, la dose et le type de traitement antithrombotique ainsi que la quantité de produit de contraste doivent être adaptés à la fonction rénale. Une hydratation intraveineuse pendant et après la revascularisation doit être envisagée chez les patients ayant un débit de filtration glomérulaire estimé faible et bénéficiant d’une prise en charge invasive, bien que les données concernant le choix, le moment et la durée optimaux de l’apport liquidien soient contradictoires.

Les sources ne fournissent pas d’autres seuils de biomarqueurs ni de critères biologiques permettant de choisir entre une intervention complète et une intervention limitée à la lésion coupable.

Traitement et prise en charge

Principes généraux

La revascularisation complète est généralement privilégiée lorsqu’elle peut être réalisée en toute sécurité et lorsque toutes les lésions ischémiquement pertinentes peuvent être identifiées et traitées. Toutefois, la complétude ne doit pas être recherchée de manière indiscriminée. La décision doit intégrer :

• La présentation clinique et la stabilité hémodynamique.

• Le degré d’urgence de la reperfusion.

• L’anatomie coronaire et la complexité des lésions.

• La fonction ventriculaire gauche.

• La fonction rénale et le risque hémorragique.

• L’âge, la fragilité et les comorbidités.

• La capacité à observer le traitement antithrombotique.

• La faisabilité d’une ICP par rapport à un PAC.

• La disponibilité et l’expertise de l’équipe soignante.

• Les préférences du patient et la décision médicale partagée.

En cas de maladie complexe, un traitement réalisé en plusieurs temps peut permettre une évaluation plus rigoureuse de l’ischémie résiduelle, du risque procédural et de la modalité de revascularisation la plus appropriée.

Choc cardiogénique

La revascularisation rapide de l’ARI constitue l’intervention fondée sur les données probantes qui est principalement associée à une réduction de la mortalité dans le choc cardiogénique lié au SCA. L’ICP avec implantation d’un stent actif est généralement privilégiée lorsqu’elle est possible.

Chez les patients en choc présentant une CPT, l’ICP réalisée au cours de la procédure initiale doit être limitée à l’ARI. L’ICP multivaisseaux immédiate est associée à de moins bons résultats qu’une stratégie limitée à l’ARI, notamment à un risque combiné plus élevé de décès ou de recours à une épuration extrarénale à 30 jours. Une ICP d’une lésion non liée à l’ARI peut être réalisée secondairement lorsque le contexte clinique le justifie.

Si l’anatomie ne permet pas une ICP, un PAC en urgence est recommandé. Les patients doivent être transférés dès que possible vers un centre tertiaire spécialisé dans le choc cardiogénique, capable de réaliser une coronarographie et d’assurer une prise en charge multidisciplinaire avancée.

STEMI hémodynamiquement stable

Chez les patients présentant un STEMI hémodynamiquement stables et bénéficiant d’une ICP primaire, une revascularisation complète est recommandée soit au cours de la procédure initiale, soit dans un délai de 45 jours. L’intervention sur les lésions non liées à l’ARI doit être guidée par leur sévérité angiographique.

Cette recommandation diffère fondamentalement de l’approche adoptée en cas de choc cardiogénique : l’ICP multivaisseaux immédiate doit être évitée en cas de choc, tandis qu’une revascularisation complète est recommandée dans le STEMI stable, à condition que le patient et l’anatomie soient appropriés.

SCA sans sus-décalage de ST avec maladie pluritronculaire

Les données sont moins nombreuses pour le SCA sans sus-décalage de ST que pour le STEMI. Aucun essai randomisé spécifique n’a directement comparé la revascularisation complète à une ICP limitée à l’ARI dans le SCA sans sus-décalage de ST associé à une CPT. Les études observationnelles et les méta-analyses de données non randomisées suggèrent une diminution de la mortalité et des événements cardiovasculaires indésirables majeurs avec la revascularisation complète, mais ces résultats sont générateurs d’hypothèses et ne permettent pas d’établir un effet thérapeutique définitif.

Les recommandations actuelles indiquent qu’une revascularisation complète doit être envisagée, de préférence au cours de la procédure initiale. L’évaluation fonctionnelle invasive de la sévérité des lésions non liées à l’ARI au cours de la procédure initiale peut être envisagée.

Une stratégie invasive précoce est généralement privilégiée dans le SCA sans sus-décalage de ST en présence de modifications du segment ST et/ou d’un dosage positif de la troponine, y compris lorsque ces éléments de haut risque apparaissent au cours des premières 24 heures. Une approche invasive précoce n’est pas recommandée lorsque l’importance des comorbidités fait que les risques de la revascularisation l’emportent sur ses bénéfices potentiels, ou lorsque le SCA est cliniquement improbable et que le dosage de la troponine est négatif.

Choix entre ICP, PAC et traitement médical

Il n’existe pas d’essais randomisés spécifiques comparant directement l’ICP au PAC chez les patients présentant un SCA. Dans le STEMI, le PAC est généralement réservé aux situations dans lesquelles l’ICP primaire n’est pas réalisable, notamment en cas d’ischémie persistante ou de vaste territoire myocardique menacé. Dans le SCA sans sus-décalage de ST à très haut risque nécessitant une revascularisation immédiate, l’ICP est généralement privilégiée en raison de sa plus grande rapidité, sauf si des complications mécaniques favorisent la chirurgie.

Pour les autres présentations du SCA, le choix entre ICP et PAC suit les principes généraux de la revascularisation myocardique. En présence d’une CPT, la décision dépend de la complexité anatomique, des comorbidités, notamment du diabète, du risque chirurgical et de la probabilité d’obtenir une revascularisation complète.

Le PAC permet davantage que l’ICP d’obtenir une revascularisation complète, notamment en cas d’atteinte tritronculaire, et fournit un conduit vers le vaisseau natif distal, au-delà d’éventuelles sténoses futures. Dans les données randomisées regroupées, la survie des patients ayant bénéficié d’une revascularisation complète était similaire avec le PAC et l’ICP, tandis que le PAC était supérieur lorsque la revascularisation demeurait incomplète.

La décision doit également prendre en compte :

• La qualité et l’expérience des équipes chirurgicales et interventionnelles disponibles.

• La préférence du patient concernant le caractère invasif, la récupération, la récidive des symptômes et la possibilité d’une nouvelle intervention.

• L’âge avancé, la fragilité et les comorbidités, qui peuvent faire privilégier l’ICP chez certains patients.

• La possibilité qu’une ICP réalisée en plusieurs temps permette d’obtenir un résultat fonctionnel acceptable même si la complétude anatomique n’est pas immédiatement atteinte.

Un traitement médical seul peut être approprié chez des patients soigneusement sélectionnés, notamment lorsque les symptômes sont contrôlés, que l’anatomie ne se prête pas à une intervention, que le risque procédural est excessif ou que l’observance du traitement antithrombotique est incertaine. Chez les patients présentant des vaisseaux de petit calibre ou une petite branche latérale occluse, une prise en charge conservatrice avec traitement optimisé conforme aux recommandations peut être envisagée au cas par cas.

Considérations antithrombotiques et procédurales

Les sources ne précisent pas les doses d’antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants pour la revascularisation complète ou limitée à la lésion coupable. Elles soulignent toutefois que les préoccupations concernant l’observance du traitement antithrombotique peuvent influencer le choix d’une stratégie conservatrice initiale.

La fonction rénale doit guider l’adaptation des doses d’antithrombotiques et l’utilisation du produit de contraste. La voie d’abord artérielle radiale est préférable à la voie fémorale lorsqu’elle est possible, en raison de sa plus grande sécurité. L’imagerie intravasculaire doit être envisagée pour la planification et l’optimisation de l’ICP, notamment lorsque la morphologie de la lésion ou le déploiement du stent sont incertains.

Recommandations des sociétés savantes

Les sources rapportent également que, dans une comparaison de recommandations, la revascularisation complète en cas de CPT était classée IIa avec un niveau de preuve C dans le cadre de l’ESC, tandis qu’une autre comparaison sous forme de tableau la classait IIb avec un niveau de preuve B. Comme les sources présentent ces classifications de manière incohérente, la recommandation doit être interprétée dans le contexte de la situation clinique spécifique, notamment en distinguant le STEMI, le SCA sans sus-décalage de ST et le choc cardiogénique.

Pronostic et suivi

Implications pronostiques

Dans le SCA avec choc cardiogénique, une revascularisation précoce améliore la survie à plus long terme par rapport à une stabilisation médicale initiale, bien que la différence de mortalité précoce n’ait pas été significative dans l’essai cité. Chez les patients en choc présentant une CPT, l’ICP limitée à l’ARI réduit le risque combiné de décès ou de recours à une épuration extrarénale à 30 jours par rapport à l’ICP multivaisseaux immédiate ; aucune différence significative de mortalité entre les deux stratégies n’a été démontrée à un an.

La revascularisation incomplète a été associée à une mortalité plus élevée que la revascularisation complète. L’interprétation est difficile, car le traitement incomplet peut refléter une anatomie coronaire plus complexe, des comorbidités plus importantes, une occlusion totale chronique ou la nécessité d’une procédure réalisée en plusieurs temps. Chez les patients traités par ICP, un score SYNTAX résiduel plus élevé, traduisant une plus grande incomplétude anatomique, est associé à une mortalité plus élevée. La complétude fonctionnelle peut néanmoins être associée à de meilleurs résultats qu’une complétude anatomique obtenue sans tenir compte de l’ischémie.

Après un PAC, une défaillance des greffons peut survenir au cours de la première année sans symptômes ; ainsi, une complétude apparente au moment de la chirurgie ne garantit pas une revascularisation complète durable.

Stratégie de suivi

Le suivi doit réévaluer :

• La persistance ou la récidive de l’angor et de la limitation fonctionnelle.

• Les signes d’une ischémie résiduelle ou récidivante.

• La fonction ventriculaire gauche et l’état d’insuffisance cardiaque lorsque cela est cliniquement pertinent.

• La fonction rénale, notamment après exposition au produit de contraste ou en cas de maladie rénale chronique connue.

• Les événements hémorragiques et l’observance du traitement antithrombotique.

• La persistance éventuelle de l’indication d’une ICP différée d’une lésion non liée à l’ARI.

• La nécessité d’une nouvelle évaluation par la Heart Team lorsque la revascularisation est incomplète ou que les symptômes persistent.

Les patients présentant une maladie coronaire complexe peuvent nécessiter une intervention réalisée en plusieurs temps ou une nouvelle évaluation multidisciplinaire plutôt que le traitement immédiat de chaque lésion angiographique. Le plan à long terme doit donc être fondé sur l’évolution clinique du patient, l’ischémie résiduelle, la complexité anatomique, le risque procédural et les préférences du patient.