🚫 Probabilité prétest et choix des examens non invasifs dans l’angor stable

Définition et justification clinique

L’angor stable, ou douleur thoracique chronique attribuable à un syndrome coronarien chronique présumé, est évalué en estimant la probabilité de maladie coronarienne obstructive (MC) avant tout examen diagnostique. Cette probabilité prétest correspond à l’estimation, par le clinicien, de la probabilité que le patient présente une MC anatomiquement obstructive avant de connaître le résultat d’un nouvel examen.

La probabilité prétest est essentielle, car la valeur clinique de tout examen diagnostique dépend non seulement de sa sensibilité et de sa spécificité, mais aussi de la prévalence de la maladie dans la population examinée. Un résultat négatif est particulièrement utile lorsque la probabilité initiale est suffisamment faible pour permettre d’exclure sans risque une MC obstructive. À l’inverse, un résultat positif est d’autant plus convaincant que la probabilité initiale est suffisamment élevée pour que ce résultat augmente significativement la probabilité de maladie et puisse justifier des explorations ou un traitement supplémentaires.

La réalisation d’examens ne constitue donc pas une réponse automatique à une douleur thoracique. Elle est appropriée lorsque les informations attendues sont susceptibles de modifier la prise en charge. Chez les patients présentant une très faible probabilité de MC obstructive, les examens peuvent générer des résultats faussement positifs et conduire à des procédures secondaires inutiles. Chez les patients à probabilité élevée, les examens peuvent apporter peu d’informations diagnostiques supplémentaires, et une coronarographie invasive peut être plus appropriée lorsque les symptômes, le risque ou les considérations anatomiques le justifient.

La stratégie diagnostique contemporaine reconnaît également que les symptômes d’ischémie myocardique peuvent résulter d’une MC athéroscléreuse obstructive, d’un dysfonctionnement microvasculaire coronaire ou d’un vasospasme. Une anatomie coronaire normale ou non obstructive n’exclut donc pas nécessairement un mécanisme ischémique.

Évaluation clinique et estimation de la probabilité prétest

Symptômes et contexte clinique

L’évaluation commence par la présentation clinique, notamment la nature et la stabilité de la gêne thoracique, la dyspnée associée et la présence de facteurs de risque ou d’une calcification coronaire antérieurement identifiée. L’âge et le sexe restent des déterminants importants de la prévalence attendue de la MC obstructive, mais les caractéristiques des symptômes et le jugement clinique doivent également être intégrés.

Chez les patients symptomatiques sans MC connue, les algorithmes prédictifs cliniques plus récents sont préférables aux anciennes approches fondées uniquement sur l’âge, le sexe et le caractère typique des symptômes. Ces modèles plus récents améliorent l’identification des patients présentant une très faible probabilité de MC obstructive et peuvent réduire le recours à des examens diagnostiques inutiles.

Le score calcique coronaire (CAC) apporte des informations supplémentaires. Un score CAC quantitatif obtenu lors d’un examen dédié, ou une évaluation qualitative du CAC sur une TDM thoracique non synchronisée, peut modifier la probabilité estimée de MC athéroscléreuse obstructive. Le CAC n’est donc pas simplement une découverte fortuite en imagerie ; il peut affiner la décision de réaliser un examen et identifier des patients nécessitant un traitement préventif, même lorsque les examens fonctionnels sont normaux.

Catégories de probabilité

Le document de référence décrit plusieurs seuils de probabilité utiles en pratique clinique :

• Probabilité très faible : inférieure à 5 % dans le cadre des recommandations européennes. Les examens diagnostiques doivent généralement être différés.

• Probabilité faible : jusqu’à 15 % dans le parcours d’évaluation de la douleur thoracique. Les examens sont facultatifs et peuvent être réalisés selon le jugement clinique.

• Probabilité faible à modérée : supérieure à 5 % jusqu’à 50 % dans le parcours des syndromes coronariens chroniques. L’angioscanner coronaire (CCTA) est généralement privilégié pour exclure une MC obstructive.

• Probabilité intermédiaire ou élevée : supérieure à 15 % dans le parcours d’évaluation de la douleur thoracique. Le CCTA ou l’imagerie fonctionnelle sont appropriés.

• Probabilité très élevée ou présentation clinique à haut risque : une coronarographie invasive peut être appropriée, notamment lorsque les symptômes sont sévères, réfractaires au traitement médical recommandé par les recommandations, surviennent pour un faible niveau d’effort ou sont associés à un risque élevé d’événements.

Les différences apparentes entre ces seuils reflètent des cadres de recommandations et des parcours cliniques différents, plutôt qu’un système universel unique de classification. En pratique, l’estimation de la probabilité doit être intégrée aux symptômes du patient, à son âge, au CAC, à ses comorbidités, à la faisabilité des examens, à l’expertise locale et à la probabilité que le résultat modifie la prise en charge.

Probabilités prétest illustratives

Les valeurs suivantes correspondent aux limites supérieures de la probabilité estimée de MC obstructive selon l’âge, le sexe et la présentation chez des patients symptomatiques. Elles ne remplacent pas l’évaluation clinique individuelle.

Ces estimations sont modifiées par la qualité des symptômes et le CAC. Les patients présentant des symptômes moins à risque que ceux représentés dans le tableau devraient avoir des probabilités plus faibles.

Choix de réaliser ou non un examen

Probabilité très faible et faible

Lorsque la probabilité de MC obstructive est très faible, il est généralement possible d’éviter des examens diagnostiques supplémentaires. Cette approche réduit le risque de résultats faussement positifs et de procédures invasives inutiles.

Chez les patients à faible probabilité, les examens sont facultatifs. Les options possibles comprennent :

• L’absence d’examen, avec une attention portée au contrôle des symptômes et au traitement préventif.

• L’évaluation du CAC afin de quantifier la charge en plaques calcifiées.

• Un ECG d’effort sans imagerie chez certains patients, fournissant des informations sur la capacité d’effort et l’ischémie inductible.

Les examens ne doivent être réalisés que lorsque leur résultat est susceptible de modifier la prise en charge clinique. Chez les patients asymptomatiques, aucun examen n’est indiqué dans le parcours décrit.

Probabilité intermédiaire

Les patients présentant une probabilité intermédiaire sont ceux chez lesquels les examens non invasifs apportent souvent la plus grande valeur diagnostique supplémentaire. Le choix porte principalement entre :

• Un examen anatomique par CCTA.

• Une imagerie fonctionnelle à la recherche d’une ischémie myocardique inductible.

Chez les patients symptomatiques dont la probabilité prétest est supérieure à 5 %, un CCTA ou une imagerie fonctionnelle non invasive est recommandé comme examen initial. En cas de probabilité faible ou modérée, notamment dans l’intervalle supérieur à 5 % jusqu’à 50 %, le CCTA est privilégié pour exclure une MC obstructive et identifier une plaque non obstructive.

L’imagerie fonctionnelle est privilégiée lorsque la question principale est de déterminer si une lésion anatomique entraîne une ischémie myocardique, lorsqu’il est nécessaire d’évaluer la viabilité myocardique ou lorsque les résultats doivent guider une décision de revascularisation.

Probabilité élevée et caractéristiques à haut risque

Chez les patients présentant une forte probabilité de MC obstructive, un examen non invasif peut néanmoins être approprié s’il permet de préciser l’anatomie ou la signification fonctionnelle. Toutefois, une coronarographie invasive doit être envisagée en présence de :

• Une probabilité prétest ou post-test très élevée de maladie.

• Des symptômes sévères malgré un traitement médical recommandé par les recommandations.

• Un angor survenant pour un faible niveau d’effort.

• Un risque estimé élevé d’événements.

• Des résultats à haut risque à l’imagerie non invasive.

Une coronarographie invasive est également recommandée lorsque les examens non invasifs ne permettent pas de trancher et qu’une confirmation ou une exclusion de la MC obstructive est nécessaire. Lorsqu’une coronarographie identifie une sténose intermédiaire, une évaluation fonctionnelle invasive par réserve fractionnelle de flux (FFR) ou rapport instantané sans onde (iFR) est recommandée avant toute revascularisation.

Choix de la modalité non invasive initiale

L’examen initial doit être choisi en fonction des éléments suivants :

• Probabilité prétest estimée.

• Âge.

• Symptômes et question clinique.

• Importance du CAC.

• Contre-indications ou limites des examens disponibles.

• Expertise et disponibilité locales.

• Traitement préventif de fond.

• Question principale de la prise en charge : charge athéromateuse anatomique ou ischémie inductible.

Angioscanner coronaire

Le CCTA est particulièrement utile pour :

• Exclure une MC obstructive chez les patients à probabilité faible à modérée.

• Détecter une plaque athéroscléreuse non obstructive.

• Modifier la probabilité estimée de maladie.

• Identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une intensification du traitement préventif.

Le CCTA peut être particulièrement intéressant chez les patients plus jeunes, notamment ceux âgés de moins de 65 ans, et chez les patients ne recevant pas un traitement préventif optimal, car la mise en évidence de la charge totale en plaques peut inciter à intensifier les mesures préventives.

Le CCTA est moins précis pour évaluer la sévérité des lésions chez les sujets âgés, car les calcifications coronaires sont plus fréquentes et peuvent gêner l’interprétation. Chez les patients présentant une sténose intermédiaire connue d’un segment coronaire proximal ou moyen au CCTA, une FFR dérivée de la TDM peut être envisagée. Dans le parcours d’évaluation de la douleur thoracique, une FFR dérivée de la TDM est également envisagée en cas de sténose de 40%–90 % lorsque la signification fonctionnelle demeure incertaine.

Le CCTA est recommandé lorsque l’imagerie fonctionnelle n’est pas diagnostique. À l’inverse, l’imagerie fonctionnelle est recommandée lorsque le CCTA met en évidence une MC dont la signification fonctionnelle est incertaine ou lorsque le CCTA lui-même n’est pas diagnostique.

Imagerie fonctionnelle

Les examens fonctionnels évaluent les conséquences physiologiques de la maladie coronaire plutôt que la seule anatomie. Les modalités disponibles comprennent :

• L’échocardiographie de stress.

• La tomographie d’émission monophotonique (SPECT) de stress.

• La tomographie par émission de positons (TEP) de stress.

• L’imagerie cardiaque par résonance magnétique (CMR) de stress.

L’imagerie fonctionnelle est particulièrement utile lorsque l’objectif est de :

• Relier les symptômes à une ischémie myocardique.

• Estimer la viabilité myocardique.

• Déterminer si une sténose coronaire est fonctionnellement significative.

• Guider les décisions de revascularisation.

Les épreuves d’effort peuvent être plus avantageuses chez les patients âgés, notamment ceux âgés de 65 ans ou plus, car la probabilité de maladie obstructive et d’ischémie est plus élevée. Si elle est réalisable, l’épreuve d’effort est préférable à l’épreuve pharmacologique, car elle fournit des informations sur la capacité fonctionnelle, la réponse hémodynamique et les arythmies induites par l’effort. Chez les sujets âgés ayant une capacité d’effort limitée, le protocole peut devoir débuter à une intensité plus faible, avec des paliers de charge plus réduits.

Les options de stress pharmacologique comprennent l’échocardiographie de stress à la dobutamine et l’imagerie de perfusion myocardique sous vasodilatateurs utilisant le dipyridamole, l’adénosine ou le régadénoson avec du thallium-201 et/ou du technétium-99m.

Performances des examens

Les sensibilités et spécificités rapportées pour certains examens non invasifs sont présentées ci-dessous. Ces valeurs doivent être interprétées en tenant compte de la probabilité prétest et de la population clinique dans laquelle l’examen est utilisé.

Le CCTA présente une sensibilité élevée dans les données présentées, ce qui confirme son rôle dans l’exclusion d’une maladie obstructive. Sa spécificité plus faible que celle de certaines modalités fonctionnelles signifie que les anomalies anatomiques positives ou équivoques peuvent nécessiter une clarification fonctionnelle.

L’ECG d’effort présente une sensibilité et une spécificité diagnostiques inférieures à celles des techniques d’imagerie mentionnées. Il peut néanmoins rester utile chez certains patients à faible risque, notamment lorsque la capacité d’effort et la réponse hémodynamique apportent des informations cliniquement pertinentes.

Rôle du calcium coronaire

Le CAC peut être obtenu sous la forme d’un score quantitatif dédié ou évalué qualitativement sur une TDM thoracique non synchronisée. Il peut être utilisé pour affiner la probabilité prétest de MC obstructive et identifier l’importance de la plaque coronaire calcifiée.

Chez les patients symptomatiques à faible risque, le CAC constitue une alternative à un examen diagnostique immédiat. Chez les patients à risque intermédiaire ou élevé soumis à une épreuve d’effort, l’ajout du CAC peut fournir des informations utiles sur la charge en plaques, car un examen fonctionnel normal n’implique pas nécessairement l’absence d’athérosclérose coronaire.

Le parcours d’évaluation de la douleur thoracique utilise les catégories de CAC suivantes pour modifier la probabilité :

• CAC 1–99.

• CAC 100–999.

• CAC ≥1,000.

Le document de référence ne fournit pas de conversion numérique complète de chaque catégorie de CAC en une probabilité post-test individuelle. Le principe clinique important est que le CAC peut modifier la probabilité estimée d’une maladie athéroscléreuse obstructive et guider le traitement préventif, même lorsque l’imagerie fonctionnelle ne met pas en évidence d’ischémie.

Examens séquentiels et examens de deuxième intention

Un deuxième examen non invasif peut être approprié lorsque le premier ne permet pas de répondre à la question clinique.

Les principales séquences sont les suivantes :

• CCTA anormal ou équivoque : imagerie fonctionnelle afin de déterminer la signification physiologique de la MC.

• Épreuve fonctionnelle anormale ou non diagnostique : CCTA afin de préciser l’anatomie coronaire.

• CCTA montrant une sténose de 40%–90 % : une FFR dérivée de la TDM ou une épreuve d’effort peut être envisagée.

• CCTA montrant une MC dont la signification fonctionnelle est incertaine : une imagerie fonctionnelle est recommandée.

• Examens non invasifs avec diagnostic incertain : une coronarographie invasive avec évaluation fonctionnelle invasive est recommandée lorsqu’une confirmation ou une exclusion de la MC obstructive est nécessaire.

Une imagerie de deuxième intention ciblée peut améliorer la sélection des patients adressés pour coronarographie invasive.

Coronarographie invasive

La coronarographie invasive est choisie en fonction de la présentation clinique, de la probabilité estimée de MC, des résultats électrocardiographiques et échocardiographiques, des analyses biologiques, des résultats de l’épreuve d’effort et des résultats antérieurs de l’angio-TDM ou de l’angiographie par résonance magnétique.

Elle est recommandée lorsque :

• Les examens non invasifs ne permettent pas de trancher.

• La probabilité prétest ou post-test de MC obstructive est très élevée.

• Les symptômes sont sévères malgré un traitement conforme aux recommandations.

• L’angor survient pour un faible niveau d’effort.

• Le patient présente un risque élevé d’événements.

• Les examens non invasifs montrent une MC à haut risque ou une ischémie modérée à sévère.

Lorsque la coronarographie invasive est réalisée, les lésions intermédiaires doivent faire l’objet d’une évaluation physiologique par FFR ou iFR avant toute revascularisation. La FFR calculée à partir d’une reconstruction angiographique tridimensionnelle constitue une alternative émergente à l’évaluation de la pression par guide.

ECG d’effort et résultats d’imagerie

ECG d’effort

L’ECG d’effort peut être utilisé de manière sélective chez les patients à faible risque ou lorsqu’il est souhaité d’obtenir des informations sur la capacité d’effort et l’ischémie induite par l’effort. Ses performances diagnostiques sont inférieures à celles des examens d’imagerie mentionnés ci-dessus.

Chez un patient âgé présentant une suspicion de maladie à haut risque, une épreuve d’effort peut mettre en évidence plusieurs éléments préoccupants, notamment une douleur thoracique limitant l’effort, une baisse de la pression artérielle et un sous-décalage marqué du segment ST à pente descendante. Le document de référence décrit ces anomalies en association avec des anomalies de perfusion réversibles étendues et une MC angiographique à haut risque.

Imagerie de perfusion myocardique

La perfusion myocardique par SPECT et TEP peut mettre en évidence des anomalies de perfusion réversibles, indiquant une ischémie inductible. Les anomalies à haut risque décrites dans le document de référence comprennent :

• Des anomalies de perfusion réversibles étendues ou sévères.

• Une dilatation transitoire du VG à l’effort.

• Une diminution de la fraction d’éjection du VG après l’effort.

• Des anomalies étendues intéressant plusieurs territoires du VG.

L’évaluation visuelle de la perfusion peut sous-estimer l’étendue d’une maladie pluritronculaire, car elle peut identifier préférentiellement le territoire vascularisé par l’artère présentant la sténose la plus sévère. Le débit sanguin myocardique quantitatif et la réserve de flux myocardique (MFR) peuvent révéler une atteinte plus étendue que l’imagerie visuelle seule.

Débit sanguin myocardique et réserve de flux en TEP

La TEP permet de quantifier systématiquement le débit sanguin myocardique et la MFR. Ces mesures améliorent la sensibilité et la valeur prédictive négative de la TEP pour exclure une MC angiographique à haut risque. Le document de référence indique qu’une MFR supérieure à 2.0 est associée à une valeur prédictive négative supérieure à 97 % pour exclure une maladie angiographique à haut risque.

Une réserve de flux diminuée peut traduire une maladie coronaire diffuse ou pluritronculaire, même lorsque l’imagerie visuelle de perfusion semble montrer une anomalie limitée à un seul territoire coronaire. La TEP est privilégiée pour mesurer le débit sanguin myocardique absolu, bien que la perfusion en CMR puisse constituer une alternative.

Examens préopératoires

La réalisation systématique d’un examen cardiaque non invasif avant une chirurgie non cardiaque majeure n’est pas justifiée chez tous les patients. Un examen doit être envisagé chez les patients ayant une capacité fonctionnelle faible ou inconnue uniquement lorsque son résultat modifierait la prise en charge clinique ou périopératoire.

L’objectif principal de l’évaluation préopératoire est d’identifier une instabilité clinique et de déterminer l’aptitude à la chirurgie. Les patients présentant des manifestations aiguës de MC, un angor instable ou une insuffisance cardiaque décompensée nécessitent une évaluation complémentaire et une stabilisation médicale avant l’intervention.

Les conséquences potentielles d’un examen comprennent :

• Le report ou l’annulation de la chirurgie.

• La mise en route d’un traitement médical supplémentaire.

• Une exploration ou une intervention coronaire avant la chirurgie.

• Une surveillance d’intensité accrue ou une prise en charge en réanimation.

• Une modification de la prise en charge périopératoire.

L’utilisation des médicaments et des interventions doit correspondre à ce qui serait mis en œuvre en dehors du contexte chirurgical. Le document de référence indique qu’à l’exception des cas de sténose du tronc commun coronaire gauche, les données actuelles remettent en question le bénéfice systématique d’une revascularisation coronaire préopératoire visant uniquement à réduire le risque chirurgical.

Parcours diagnostique particulier : ANOCA et INOCA

Les patients peuvent présenter des symptômes angineux malgré des artères coronaires normales, des lésions non obstructives à l’imagerie non invasive ou des sténoses intermédiaires avec une FFR ou un iFR normaux. Ces patients peuvent présenter un angor avec artères coronaires non obstructives ou une ischémie avec artères coronaires non obstructives.

Chez les patients restant symptomatiques de manière persistante malgré le traitement médical et ayant une qualité de vie altérée, une exploration fonctionnelle coronaire invasive est recommandée afin d’identifier les endotypes accessibles à un traitement. Les tests à l’acétylcholine et à l’adénosine peuvent distinguer :

• Un dysfonctionnement endothélial.

• Une vasodilatation altérée, reflétée par une faible réserve de flux coronaire et/ou une résistance microvasculaire élevée.

• Un angor vasospastique épicardique.

• Un angor vasospastique microvasculaire.

• Des combinaisons de ces endotypes.

• Une réponse équivoque, avec survenue d’un angor sans remplir les critères d’un endotype défini.

En cas de suspicion d’angor vasospastique, un ECG à 12 dérivations doit être enregistré pendant un épisode angineux. Lorsque des épisodes récurrents d’angor au repos s’accompagnent de modifications transitoires du segment ST se résolvant sous nitrés et/ou antagonistes calciques, une angiographie fonctionnelle invasive est recommandée pour confirmer le diagnostic et évaluer la sévérité de l’athérosclérose sous-jacente.

En cas d’angor vasospastique isolé, les inhibiteurs calciques sont recommandés pour contrôler les symptômes, prévenir l’ischémie et réduire le risque de complications potentiellement fatales.

Prise de décision chez les sujets âgés

La décision d’explorer un sujet âgé doit intégrer :

• La probabilité prétest de maladie.

• La probabilité que le résultat modifie la prise en charge.

• Les préférences du patient et ses objectifs de soins.

• Les risques et limites des explorations supplémentaires.

• La faisabilité d’une épreuve d’effort.

• La probabilité que le CAC réduise la précision du CCTA en raison de calcifications étendues.

Une approche conservatrice est raisonnable lorsque la probabilité d’une maladie à haut risque est faible, que les symptômes sont légers ou modérés et potentiellement contrôlables par un traitement médical, ou que le patient préfère éviter des explorations supplémentaires.

Chez les patients présentant une maladie coronaire chronique connue, une fonction ventriculaire gauche préservée ou modérément altérée et une ischémie modérée à sévère, les données permettent de retenir soit une stratégie initiale conservatrice, soit une stratégie invasive. Une stratégie invasive peut entraîner une amélioration plus importante de la qualité de vie liée à l’angor chez les patients ayant un angor initial plus fréquent, tandis qu’une stratégie conservatrice évite les risques procéduraux précoces associés au traitement invasif. Ces choix doivent être effectués dans le cadre d’une décision partagée.

Parcours diagnostique fondé sur les recommandations

Un parcours pratique pour une douleur thoracique stable sans MC connue est le suivant :

Évaluer les symptômes et le risque clinique

Probabilité très faible

Probabilité faible

Probabilité intermédiaire ou élevée

CCTA ne montrant pas de MC ou montrant une maladie non obstructive

CCTA montrant une maladie obstructive ou potentiellement significative

Épreuve fonctionnelle anormale ou non concluante

Coronarographie invasive

L’examen non invasif initial doit être choisi selon la probabilité prétest, les caractéristiques du patient, l’expertise locale et la disponibilité. Chez les patients symptomatiques dont la probabilité prétest est supérieure à 5 %, un CCTA ou une imagerie fonctionnelle est recommandé. Le CCTA est privilégié pour exclure une MC obstructive chez les patients à probabilité faible ou modérée, tandis que l’imagerie fonctionnelle est privilégiée lorsque la relation entre les symptômes et l’ischémie, la viabilité myocardique ou les décisions de revascularisation constitue la question principale.

Pronostic et suivi

Le document de référence ne fournit pas de calendrier de suivi spécifique après un examen non invasif chez les patients présentant un angor stable. Il préconise néanmoins une réévaluation en fonction de la persistance, de l’aggravation ou de l’augmentation de la fréquence des symptômes, ainsi que des résultats de l’évaluation initiale.

Les patients ne présentant pas de MC obstructive ou présentant une plaque non obstructive ne doivent pas nécessairement être considérés comme dépourvus de risque cardiovasculaire. Le traitement préventif doit être optimisé en fonction de la charge athéromateuse détectée et de l’évaluation clinique globale. La persistance de symptômes mal contrôlés doit conduire à reconsidérer le diagnostic, à réexaminer les résultats de l’examen initial et à envisager un parcours ANOCA/INOCA.

Chez les patients atteints d’une maladie coronaire chronique stable et présentant une ischémie modérée à sévère, une stratégie initiale conservatrice peut être raisonnable lorsque la fonction ventriculaire gauche est préservée ou seulement modérément altérée et qu’il n’existe pas de maladie du tronc commun gauche. La revascularisation peut néanmoins améliorer l’état de santé lié à l’angor et réduire les infarctus du myocarde spontanés chez certains patients, notamment lorsque les symptômes persistent malgré le traitement médical.

Le processus diagnostique doit donc rester dynamique. La nécessité de répéter les examens ou d’en réaliser de nouveaux dépend de l’évolution des symptômes, du résultat de l’examen initial, de la possibilité d’une MC à haut risque et de la probabilité que des informations supplémentaires modifient la prise en charge.