🚫 Prise en charge de l'anémie et de la carence martiale dans l'insuffisance cardiaque

Définition et physiopathologie

L'anémie est définie selon les critères de l'Organisation mondiale de la Santé par une concentration d'hémoglobine inférieure à 12 g/dL chez la femme et à 13 g/dL chez l'homme. Dans le contexte spécifique de l'insuffisance cardiaque (IC), la carence martiale est définie par une ferritine sérique inférieure à 100 ng/mL, ou par une ferritine comprise entre 100 et 299 ng/mL associée à une saturation de la transferrine (TSAT) inférieure à 20 %. Ces seuils, plus élevés que chez le sujet sain, s'expliquent par le fait que l'expression tissulaire et la concentration sanguine de la ferritine sont augmentées par l'inflammation et par l'IC elle-même.

La carence martiale et l'anémie sont des comorbidités très fréquentes au cours de l'IC, touchant jusqu'à 55 % des patients en IC chronique et jusqu'à 80 % de ceux présentant une IC aiguë. Leurs étiologies sont multifactorielles. Elles résultent d'une augmentation des pertes (notamment liées à l'utilisation d'antithrombotiques pour la fibrillation auriculaire ou de l'aspirine à 100 mg/jour qui majore de 20 % le risque d'anémie et de carence martiale), d'une diminution des apports ou de l'absorption (malnutrition, congestion intestinale, gastrite chronique, inhibiteurs de la pompe à protons), et d'une altération du métabolisme du fer liée à l'activation inflammatoire chronique.

Chez le sujet âgé, l'anémie est typiquement multifactorielle : un tiers est d'origine nutritionnelle (dont la carence martiale), un tiers est lié à l'inflammation (incluant l'insuffisance rénale chronique), et un tiers reste inexpliqué. Cette anémie inexpliquée du sujet âgé pourrait découler d'une baisse de la testostérone, d'un épuisement des cellules souches, d'une réduction de l'érythropoïétine (EPO) ou de la présence d'une hématopoïèse clonale de potentiel indéterminé (CHIP), qui touche plus de 10 % des individus à 70 ans et s'accompagne d'un état inflammatoire chronique de bas grade aggravant l'anémie et le risque cardiovasculaire. Une malignité gastro-intestinale doit systématiquement être écartée, bien que des saignements chroniques puissent aussi provenir de lésions bénignes comme les angiodysplasies.

Tableau clinique et symptômes

La carence martiale, indépendamment de la coexistence d'une anémie, altère la capacité fonctionnelle, précipite la décompensation circulatoire et favorise la dysfonction du muscle squelettique. Elle est étroitement associée à la fragilité. Chez le sujet âgé, l'anémie exerce une influence négative majeure sur la qualité de vie, la faiblesse musculaire et le risque de chutes et de fractures.

Évaluation et examen clinique

Le matériel source ne fournit pas d'éléments spécifiques concernant les signes physiques de l'anémie ou de la carence martiale lors de l'examen clinique du patient insuffisant cardiaque. L'évaluation clinique s'inscrit dans le cadre plus large du dépistage systématique des comorbidités cardiovasculaires et non cardiovasculaires recommandé chez tout patient atteint d'IC.

Diagnostic, biomarqueurs et résultats biologiques

Le dépistage biologique est systématique. Il est recommandé de dépister périodiquement tous les patients atteints d'IC par une numération formule sanguine complète, un dosage de la ferritine sérique et de la TSAT.

Un autre biomarqueur reflétant l'épuisement du fer intracellulaire est le récepteur soluble de la transferrine sérique. Issu de la protéolyse du récepteur membranaire de la transferrine, sa synthèse augmente en cas de carence martiale et n'est pas influencée par l'inflammation. Des taux élevés identifient les patients à haut risque de mortalité, indépendamment des variables pronostiques standards. Toutefois, l'applicabilité de ce marqueur pour guider la thérapeutique par supplémentation martiale n'est pas encore démontrée. Chez le sujet âgé, un seuil de ferritine plus élevé (45 à 70 µg/L) a été proposé pour définir la carence martiale absolue.

Traitement et prise en charge

Supplémentation martiale intraveineuse

La supplémentation martiale par voie intraveineuse est la pierre angulaire du traitement de la carence martiale dans l'IC. Le fer carboxymaltose a démontré son innocuité et son efficacité pour améliorer les symptômes, la capacité à l'exercice et la qualité de vie des patients présentant une IC avec fraction d'éjection réduite (HFrEF) ou modérément réduite (HFmrEF).

Dans l'essai AFFIRM-AHF, portant sur des patients hospitalisés pour IC avec une FEVG < 50 % et une carence martiale, l'administration intraveineuse de fer carboxymaltose (répétée à 6 puis 12 semaines si nécessaire) n'a pas significativement réduit le critère principal combiné (hospitalisations totales pour IC et décès cardiovasculaire à 52 semaines), mais a réduit de manière significative le critère combiné d'hospitalisation pour IC ou de décès cardiovasculaire, ainsi que les hospitalisations totales pour IC.

Le fer dérisomaltose a été évalué dans l'essai IRONMAN chez des patients ambulatoires (majoritairement) ou récemment hospitalisés pour IC, avec une FEVG ≤ 45 % et une carence martiale. Après un suivi médian de 2,7 ans, le critère principal (hospitalisations totales pour IC et décès cardiovasculaire) n'a pas été significativement réduit sur l'ensemble de la cohorte. Cependant, une analyse pré-spécifiée censurant les données au moment de la pandémie de COVID-19 a mis en évidence une réduction significative du risque du critère principal. Une amélioration limite a été observée sur le score du Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, sans différence sur l'échelle visuelle analogique EQ-5D. Les critères de sécurité (décès et hospitalisation pour infection) étaient similaires au groupe contrôle.

Les méta-analyses de ces essais confirment que la supplémentation martiale intraveineuse réduit le risque du critère combiné des hospitalisations totales pour IC et du décès cardiovasculaire, ainsi que le risque de première hospitalisation pour IC ou de décès cardiovasculaire. En revanche, aucun effet significatif n'a été observé sur la mortalité cardiovasculaire ou toutes causes confondues. Les effets favorables de la supplémentation martiale sont indépendants de la présence ou non d'une anémie associée.

Supplémentation martiale orale

La supplémentation orale par sulfate de fer ferreux, gluconate de fer ou fumarate de fer s'avère inefficace pour corriger la carence martiale et n'améliore pas la capacité à l'exercice chez les patients avec HFrEF. Elle n'est donc pas recommandée dans cette population.

Agents stimulant l'érythropoïèse (ASE)

L'utilisation d'agents stimulant l'érythropoïèse n'est pas indiquée dans le traitement de l'anémie de l'IC. Le darbepoetin-alpha n'a pas permis de réduire la mortalité toutes causes confondues ni les hospitalisations pour IC, et a augmenté le risque d'événements thromboemboliques chez les patients avec HFrEF et une anémie modérée à sévère.

Transfusion sanguine

En contexte de réanimation ou d'anémie sévère, la transfusion de culots globulaires reste l'option thérapeutique de choix. Les recommandations actuelles privilégient des seuils transfusionnels restrictifs (hémoglobine entre 7 et 8 g/dL) chez les patients hémodynamiquement stables.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations conjointes des sociétés savantes (ESC, ACC/AHA/HFSA) convergent vers un dépistage systématique et un traitement ciblé par fer intraveineux, tout en proscrivant l'usage des ASE.

Pronostic et suivi

L'anémie et la carence martiale dans l'IC sont indépendamment associées à une réduction de la capacité à l'exercice, à une augmentation des hospitalisations récurrentes pour IC et à une mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues plus élevée. La carence martiale, même en l'absence d'anémie, est associée à une augmentation du risque de mortalité à 90 jours. La prise en charge de la carence martiale permet d'atténuer les implications pronostiques négatives de l'anémie. Un suivi régulier du statut martial est donc indispensable, nécessitant un monitoring périodique du fer sérique, de la ferritine, de la TSAT et des récepteurs solubles de la transferrine.