🚫 Imagerie de perfusion myocardique par SPECT et TEP

Définition et objectifs cliniques

L’imagerie de perfusion myocardique (IPM) par tomodensitométrie d’émission monophotonique (SPECT) ou tomographie par émission de positons (TEP) est une méthode fondée sur l’utilisation de radionucléides pour évaluer le débit sanguin myocardique régional, l’ischémie inductible, la cicatrice myocardique, la fonction ventriculaire et, dans certaines situations, la viabilité myocardique.

Les deux techniques reposent sur l’administration intraveineuse de radiopharmaceutiques captés par le tissu myocardique. La distribution du traceur retenu fournit des informations tomographiques sur la perfusion régionale relative. L’imagerie est généralement réalisée au repos et à l’effort ou sous stress pharmacologique, ce qui permet de comparer différents états du débit sanguin myocardique.

L’IPM est principalement utilisée pour :

• Diagnostiquer et quantifier l’ischémie myocardique induite par le stress.

• Détecter et caractériser une cicatrice myocardique.

• Estimer le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs.

• Évaluer les volumes ventriculaires gauches, la cinétique segmentaire et la fraction d’éjection au moyen d’acquisitions synchronisées sur l’ECG.

• Quantifier le débit sanguin myocardique et la réserve de débit myocardique par TEP.

• Évaluer la viabilité myocardique, notamment lorsqu’elle est associée à une imagerie métabolique.

• Contribuer à l’évaluation de l’inflammation cardiaque, de l’endocardite infectieuse et de l’amylose cardiaque à l’aide de radiopharmaceutiques appropriés.

L’imagerie fonctionnelle de perfusion identifie principalement les lésions hémodynamiquement significatives. L’athérosclérose coronaire non obstructive qui ne s’accompagne pas d’une ischémie démontrable peut donc rester méconnue, sauf si une évaluation de la calcification coronaire par TDM ou une autre technique anatomique est ajoutée.

Bases physiopathologiques

L’IPM sous stress repose sur le principe selon lequel une maladie coronaire limitant le débit réduit la capacité d’un territoire myocardique à augmenter son débit sanguin lors de l’effort ou d’une vasodilatation pharmacologique. Les différences relatives de fixation régionale du traceur sous stress sont comparées aux images de repos ou à une région de référence normalement perfusée.

Une diminution de la fixation du traceur induite par le stress, qui s’améliore au repos, indique une hypoperfusion réversible et est compatible avec une ischémie inductible. Un défaut persistant sur les images de stress et de repos peut correspondre à une cicatrice, bien que l’interprétation doive tenir compte de l’atténuation et d’autres facteurs techniques.

L’évaluation relative de la perfusion présente une limite importante : elle nécessite un territoire de référence normalement perfusé. En cas de maladie coronaire diffuse, de maladie pluritronculaire équilibrée ou d’altération globale de la vasodilatation microvasculaire, les différences régionales peuvent être sous-estimées. La TEP surmonte cette limite en permettant la quantification absolue du débit sanguin myocardique et le calcul de la réserve de débit myocardique.

La réserve de débit myocardique est le rapport entre le débit sanguin myocardique sous stress et le débit sanguin myocardique au repos. Elle fournit une mesure intégrée influencée par la sténose épicardique, l’athérosclérose diffuse et la dysfonction microvasculaire coronaire. Une valeur réduite peut donc identifier une dysfonction vasculaire cliniquement importante même lorsque les images de perfusion régionale paraissent normales.

L’imagerie radionucléidique peut également évaluer la viabilité. L’imagerie de perfusion par SPECT et TEP évalue la rétention du traceur liée au débit sanguin, tandis que la TEP au 18F-fluorodésoxyglucose (18F-FDG) évalue le métabolisme myocardique du glucose. Les territoires présentant une perfusion réduite mais une fixation du 18F-FDG préservée traduisent une discordance perfusion–métabolisme et peuvent correspondre à un myocarde viable et hibernant.

Indications cliniques

Syndrome coronaire chronique suspecté ou connu

Une IPM de stress par SPECT ou, de préférence lorsqu’elle est disponible, par TEP est recommandée chez les personnes présentant un syndrome coronaire chronique suspecté et une probabilité prétest modérée ou élevée de maladie coronaire obstructive, définie dans les recommandations citées comme étant supérieure à 15 % et inférieure ou égale à 85 %.

L’examen peut être utilisé pour :

• Établir la présence d’une ischémie ou d’une cicatrice.

• Quantifier l’étendue de l’atteinte myocardique.

• Estimer le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs.

• Quantifier le débit sanguin myocardique lorsque la TEP est utilisée.

La SPECT est recommandée en cas de syndrome coronaire chronique suspecté avec une probabilité prétest modérée ou élevée, ou en cas de syndrome coronaire chronique connu. La TEP est particulièrement utile lorsque la quantification absolue du débit est cliniquement importante ou lorsque la qualité des images SPECT risque d’être limitée.

Patients incapables de réaliser un effort suffisant

L’effort est généralement privilégié, car il fournit des informations physiologiques, notamment la durée de l’effort, les symptômes, la réponse hémodynamique, la capacité fonctionnelle et le comportement du segment ST. Un effort sous-maximal diminue la sensibilité diagnostique et doit être évité lorsque l’objectif est le diagnostic initial d’une maladie coronaire.

Le stress pharmacologique constitue une alternative lorsque l’effort est impossible ou insuffisant. Des vasodilatateurs tels que l’adénosine, le dipyridamole et le régadénoson sont couramment utilisés. La dobutamine, agoniste des récepteurs β1 qui augmente la contractilité, la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la demande myocardique en oxygène, constitue une autre option et peut être utilisée lorsque le stress vasodilatateur est inadapté, notamment chez certains patients atteints de maladie pulmonaire chronique.

Situations particulières en faveur de la TEP

La TEP de perfusion myocardique est particulièrement utile lorsque :

• Une imagerie de stress antérieure était de mauvaise qualité, équivoque, non concluante ou affectée par un artefact d’atténuation.

• Les résultats de l’imagerie sont discordants avec l’évaluation clinique ou la coronarographie.

• L’obésité, une forte poitrine ou des implants mammaires sont susceptibles de compromettre la qualité des images.

• Une erreur diagnostique aurait des conséquences cliniques particulières, notamment en cas de diabète, de maladie rénale chronique ou de maladie coronaire à haut risque.

• Une exposition répétée aux rayonnements est prévisible, en particulier chez les patients jeunes présentant une maladie coronaire établie.

• Une mesure quantitative du débit sanguin myocardique est nécessaire.

• Une maladie pluritronculaire ou une altération diffuse du débit est suspectée.

• Une évaluation physiologique plus spécifique est nécessaire en cas de maladie coronaire connue.

• Une vasculopathie du greffon cardiaque est suspectée.

Viabilité myocardique

Chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche sévère et une maladie coronaire angiographiquement documentée, l’imagerie de perfusion sous stress peut être associée à une imagerie métabolique afin de distinguer le myocarde viable du myocarde non viable.

La TEP offre une approche complète en combinant la perfusion, l’évaluation quantitative du débit, la fonction ventriculaire et l’imagerie métabolique au 18F-FDG. Lorsque la TEP n’est pas disponible, la SPECT au thallium-201 peut être utilisée comme méthode alternative d’évaluation de la viabilité, notamment en cas d’hypoperfusion sévère au repos.

Autres applications

L’imagerie radionucléidique a également des indications dans :

• L’amylose cardiaque, à l’aide d’agents technétiés à tropisme osseux.

• L’inflammation myocardique et vasculaire, notamment par TEP au 18F-FDG.

• La suspicion d’endocardite infectieuse, en particulier l’endocardite sur prothèse valvulaire lorsque l’échocardiographie n’est pas concluante.

• L’identification d’emboles septiques et de foyers infectieux à distance en cas d’endocardite infectieuse.

• L’évaluation de la réponse au traitement antimicrobien chez certains patients présentant une endocardite infectieuse établie, qui ne peuvent pas bénéficier de la chirurgie indiquée et restent sous antibiothérapie suppressive.

Présentation clinique et symptômes

Le document source est consacré à l’évaluation par imagerie des patients présentant une maladie coronaire suspectée ou connue plutôt qu’à un ensemble symptomatique distinct. Une IPM peut être réalisée chez des patients présentant des symptômes évocateurs d’une ischémie myocardique, notamment chez ceux qui sont incapables d’effectuer une épreuve d’effort d’intensité diagnostique.

En cas de syndrome coronaire aigu suspecté, une étude de perfusion radionucléidique normale chez un patient présentant une élévation modérée de la troponine, sans symptômes typiques ni anomalies ECG, et présentant un risque clinique intermédiaire, est associée à une mortalité cardiaque à court terme très faible. À l’inverse, une étude anormale identifie un groupe à risque plus élevé, et l’étendue de l’ischémie induite par le stress peut contribuer à déterminer la nécessité d’une coronarographie et d’une éventuelle revascularisation.

Évaluation et examen clinique

Le document source ne fournit pas de cadre spécifique consacré à l’examen clinique dans le contexte de l’IPM. L’évaluation clinique avant l’examen doit donc être comprise principalement comme visant à déterminer :

• La probabilité d’une maladie coronaire obstructive.

• La capacité du patient à réaliser un effort suffisant.

• La présence de facteurs susceptibles d’altérer la qualité des images.

• La question clinique : ischémie, cicatrice, viabilité, fonction ventriculaire, quantification du débit, inflammation, infection ou amylose.

• Le choix d’un stress fondé sur l’effort ou pharmacologique.

L’épreuve d’effort fournit en outre des informations sur les symptômes, la durée de l’effort, l’état fonctionnel, les réponses hémodynamiques et les modifications du segment ST.

Radiopharmaceutiques

Agents utilisés en SPECT

Le 99mTc-sestamibi et le 99mTc-tétrofosmine sont les principaux traceurs de perfusion utilisés en SPECT. Ils émettent des rayons gamma de 140 keV et ont une période physique d’environ 6 heures. Après injection intraveineuse, ils pénètrent dans les cardiomyocytes proportionnellement au débit sanguin et se fixent aux mitochondries en environ 60–90 secondes. Ils présentent une redistribution minime, ce qui permet de différer l’imagerie de plusieurs heures et de les utiliser aussi bien avec un stress d’effort qu’avec un stress pharmacologique.

Le thallium-201 a une période physique plus longue, d’environ 72–73 heures, et émet des photons de plus faible énergie. Il pénètre dans les cardiomyocytes par l’intermédiaire de la pompe Na+/K+ ATPase et se redistribue au cours du temps. Bien que la redistribution puisse faciliter l’évaluation de la viabilité, son exposition aux rayonnements plus élevée fait qu’il n’est plus recommandé en routine pour l’imagerie de perfusion. Il reste une alternative pour l’évaluation de la viabilité lorsque la TEP ou l’IRM cardiaque n’est pas disponible.

Agents utilisés en TEP

Les traceurs de perfusion couramment utilisés en TEP comprennent le 13N-ammoniac, l’eau marquée à l’15O et le rubidium-82. Leur courte période, allant de quelques secondes à quelques minutes, nécessite généralement une production ou une préparation à proximité du moment de l’imagerie. La perfusion par TEP est donc le plus souvent associée à un stress pharmacologique, bien que l’effort soit possible avec des agents à période plus longue tels que le 13N-ammoniac.

Le 18F-flurpiridaz est un traceur de perfusion TEP plus récent, marqué au 18F, qui se lie au complexe I mitochondrial et présente une captation myocardique rapide. Sa période d’environ 110 minutes permet une distribution sous forme de doses unitaires et autorise son utilisation avec un stress d’effort. Dans l’étude de phase III citée, il a montré une sensibilité supérieure à celle de la SPECT pour la détection d’une maladie coronaire obstructive et une spécificité non inférieure, avec une meilleure qualité d’image et une exposition aux rayonnements moindre que celles des protocoles SPECT comparés.

Imagerie de perfusion myocardique par SPECT

Principes d’acquisition

La SPECT image la rétention régionale du traceur myocardique, qui reflète le débit sanguin myocardique régional relatif. Les images sont obtenues au repos et sous stress, à l’effort ou après administration d’agents pharmacologiques.

Les protocoles peuvent être réalisés uniquement sous stress, en une journée ou sur deux jours, selon la question clinique, les caractéristiques du patient et les pratiques locales. Les agents technétiés sont privilégiés en raison de leur qualité d’image, de leur disponibilité et de leur moindre irradiation par rapport au thallium-201.

Les systèmes de détection plus récents utilisant des détecteurs au tellurure de cadmium-zinc peuvent réduire la durée d’acquisition et l’exposition aux rayonnements tout en améliorant la précision diagnostique. Certains systèmes SPECT avancés peuvent également quantifier le débit sanguin myocardique.

Interprétation

Les principaux résultats de la SPECT comprennent :

• Des défauts de perfusion réversibles, indiquant une ischémie inductible.

• Des défauts fixes, évoquant une cicatrice ou une hypoperfusion persistante.

• La taille et la sévérité de l’anomalie de perfusion.

• Une dilatation ischémique transitoire.

• Une réduction de la fraction d’éjection après le stress.

• Les volumes ventriculaires gauches et les anomalies de la cinétique segmentaire sur les images synchronisées.

• La calcification des artères coronaires lorsque la TDM associée permet son évaluation.

Une étude de repos normale réalisée après injection du traceur pendant une douleur thoracique active présente une valeur prédictive négative élevée pour une ischémie myocardique comme cause des symptômes.

Limites

La SPECT dépend de l’existence d’une région de référence normalement perfusée. Cela peut réduire sa sensibilité en cas de maladie pluritronculaire équilibrée et d’altération diffuse de la vasodilatation microvasculaire. La SPECT fournit également des mesures relatives plutôt que des mesures habituellement absolues du débit sanguin myocardique.

Les explorations fonctionnelles en général peuvent ne pas identifier une athérosclérose coronaire non obstructive qui ne s’accompagne pas d’une ischémie démontrable. Une mesure de la calcification ou une imagerie anatomique complémentaire peut donc fournir des informations cliniquement importantes.

Imagerie de perfusion myocardique par TEP

Acquisition et stress

L’imagerie de perfusion par TEP est généralement réalisée au repos et sous stress pharmacologique avec un vasodilatateur ou, dans certains protocoles, avec de la dobutamine. La TEP est plus rapide que la SPECT, mais plus coûteuse et moins largement disponible. L’effort est techniquement difficile avec de nombreux traceurs TEP à courte période.

La TEP/TDM comprend habituellement une TDM thoracique sans injection, faiblement dosée, destinée à la correction d’atténuation. Le volet TDM peut également permettre une mesure de la calcification des artères coronaires. Une angio-TDM coronaire peut être réalisée sur les systèmes hybrides, bien que l’association systématique de l’IPM par TEP ou SPECT à l’angio-TDM coronaire ne soit pas recommandée en raison de l’irradiation plus élevée. Des examens séquentiels peuvent être utiles dans les situations complexes.

Perfusion relative

La TEP produit des images de perfusion relative analogues à celles de la SPECT, mais généralement avec une résolution spatiale et une résolution en contraste supérieures et une exposition aux rayonnements moindre. La perfusion relative identifie les différences régionales de rétention du traceur sous stress et au repos.

Débit sanguin myocardique quantitatif

La principale force distinctive de la TEP est sa capacité à quantifier le débit sanguin myocardique absolu, notamment :

• Le débit sanguin myocardique au repos.

• Le débit sanguin myocardique hyperémique ou sous stress.

• La réserve de débit myocardique.

• La réserve de débit myocardique relative.

L’acquisition TEP dynamique suit le passage du traceur dans le compartiment sanguin et le myocarde. L’analyse compartimentale utilise une fonction d’entrée artérielle et des courbes temps–activité myocardiques, avec correction de l’extraction du traceur, de la décroissance et de la résolution spatiale limitée.

La réserve de débit myocardique est calculée à partir des mesures du débit au repos et sous stress. Elle fournit des informations diagnostiques et pronostiques supplémentaires par rapport à l’imagerie de perfusion relative et est particulièrement utile en cas de suspicion de maladie coronaire diffuse, de maladie pluritronculaire et de dysfonction microvasculaire.

Une faible réserve de débit myocardique peut prédire indépendamment la mortalité et identifier les patients qui tirent un bénéfice de survie d’une revascularisation précoce par intervention coronaire percutanée ou pontage aortocoronaire, au-delà de l’étendue de l’ischémie évaluée visuellement.

Limites

Les limites de la TEP comprennent :

• Une disponibilité restreinte.

• Un coût plus élevé.

• Une variabilité méthodologique, notamment concernant les seuils utilisés pour définir les mesures quantitatives anormales.

• La difficulté à réaliser un effort physique.

• La dépendance à une production ou à un approvisionnement adaptés en radiopharmaceutiques.

Imagerie synchronisée sur l’ECG et fonction ventriculaire

Les données de SPECT et de TEP peuvent être acquises en mode synchronisé sur l’ECG. Le cycle cardiaque est généralement divisé en 8–16 images. L’imagerie synchronisée permet d’évaluer :

• La cinétique segmentaire.

• Les volumes télédiastolique et télésystolique du ventricule gauche.

• La fraction d’éjection ventriculaire gauche.

• La dyssynchronie ventriculaire à l’aide de logiciels spécialisés.

La fraction d’éjection est calculée à partir de la relation entre les volumes télédiastolique et télésystolique :

Fraction d’éjection = (volume télédiastolique ventriculaire gauche − volume télésystolique ventriculaire gauche) ÷ volume télédiastolique ventriculaire gauche × 100

L’imagerie de perfusion synchronisée intègre donc la perfusion et la fonction ventriculaire au cours d’un même examen. L’étendue de la cicatrice, la sévérité de l’ischémie induite par le stress, la dilatation ventriculaire et la réduction de la fraction d’éjection sont des déterminants majeurs du pronostic.

Imagerie TDM hybride

Correction d’atténuation

La TDM de correction d’atténuation est une acquisition thoracique sans injection, faiblement dosée, non synchronisée, réalisée en respiration calme. Elle corrige l’atténuation inhomogène provoquée par les tissus mous sus-jacents et améliore l’interprétation des images SPECT ou TEP.

Mesure de la calcification coronaire

La TDM dédiée à la mesure de la calcification est réalisée sans injection, avec synchronisation prospective sur l’ECG, généralement en apnée inspiratoire. La calcification des artères coronaires peut également être évaluée à partir de la TDM de correction d’atténuation dans certains systèmes.

La mesure de la calcification apporte des informations sur l’athérosclérose coronaire non obstructive et obstructive, notamment chez les patients dont l’étude de perfusion ne met pas en évidence de maladie limitant le débit. Chez les patients bénéficiant d’une IPM par SPECT ou TEP, il est recommandé de mesurer la calcification des artères coronaires à partir de la TDM non injectée utilisée pour la correction d’atténuation afin d’améliorer la détection de la maladie coronaire.

Angio-TDM coronaire

L’angio-TDM coronaire est réalisée avec synchronisation prospective sur l’ECG, après injection d’un produit de contraste iodé et en apnée inspiratoire. Elle peut être associée à la TEP ou à la SPECT dans certaines situations complexes, mais l’association systématique est déconseillée en raison de l’irradiation qui lui est associée.

Autres applications de l’imagerie nucléaire

Endocardite infectieuse

La TEP/TDM au 18F-FDG et la SPECT/TDM aux leucocytes marqués sont recommandées en cas de suspicion d’endocardite sur prothèse valvulaire lorsque l’échocardiographie n’est pas concluante.

La TEP/TDM au 18F-FDG est particulièrement utile pour détecter une infection de prothèse valvulaire, des complications périprothétiques, des emboles septiques, des anévrismes mycotiques extracrâniens et la porte d’entrée de l’infection. L’imagerie corps entier peut identifier des lésions spléniques, pulmonaires, rénales, vertébrales, musculaires, articulaires et hépatiques.

Ses performances sont moins favorables dans l’endocardite sur valve native, où la sensibilité est faible malgré une spécificité élevée. Un examen négatif n’exclut donc pas une infection sur valve native. La SPECT/TDM aux leucocytes marqués constitue une alternative lorsque la TEP/TDM n’est pas disponible ou que l’expérience locale est limitée.

L’association de la TEP à l’angio-TDM peut fournir des informations métaboliques et anatomiques au cours d’un même examen et peut être particulièrement utile en cas de cardiopathie congénitale complexe ou dans le contexte de prothèses aortiques.

Amylose cardiaque

Des traceurs technétiés à tropisme osseux, notamment le 99mTc-PYP, le 99mTc-HMDP et le 99mTc-DPD, sont utilisés dans l’évaluation de l’amylose cardiaque. Ces examens sont plus souvent positifs dans l’amylose à transthyrétine, mais peuvent également montrer une positivité modérée dans l’amylose à chaînes légères.

Sarcoïdose cardiaque et inflammation

La TEP au 18F-FDG peut contribuer au diagnostic, au pronostic et à la prise en charge de la sarcoïdose cardiaque. Un profil de fixation myocardique hétérogène peut être observé dans la sarcoïdose cardiaque, contrairement à la fixation diffuse décrite dans la cardiomyopathie dilatée et chez les sujets sains. Après un traitement immunosuppresseur efficace, la fixation myocardique du 18F-FDG peut se normaliser.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le document source ne fournit pas de bilan biologique ni de protocole de biomarqueurs spécifique de l’IPM. Il décrit toutefois la relation entre une élévation modérée de la troponine cardiaque et les résultats de la TEP.

Chez les patients ne présentant ni symptômes typiques ni modifications ECG diagnostiques, une élévation modérée de la troponine peut refléter des mécanismes hétérogènes. Une altération de la réserve globale de débit myocardique en l’absence de maladie coronaire obstructive a été associée à une élévation de la troponine, ce qui suggère une relation possible entre l’ischémie microvasculaire chronique, l’athérosclérose diffuse et la lésion myocardique.

L’évaluation quantitative du débit par TEP peut donc fournir des informations pronostiques au-delà des marqueurs cliniques conventionnels chez les patients à risque intermédiaire ou élevé présentant une élévation modérée de la troponine.

Intelligence artificielle et apprentissage automatique

Des approches d’apprentissage automatique ont été étudiées pour :

• Prédire une maladie coronaire obstructive à partir d’une SPECT de perfusion myocardique rapide.

• Orienter des protocoles SPECT réalisés uniquement sous stress dont la sécurité pronostique est établie.

• Combiner les données cliniques et celles de la perfusion myocardique afin d’améliorer l’évaluation pronostique.

Le document source mentionne ces applications, mais ne fournit pas suffisamment d’informations pour définir une stratégie de mise en œuvre clinique de routine.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations de la société européenne citées peuvent être résumées comme suit :

Pronostic et stratification du risque

L’IPM fournit des informations pronostiques robustes. Le risque est déterminé par la charge combinée de :

• L’ischémie induite par le stress.

• La cicatrice myocardique.

• La dilatation ventriculaire gauche.

• La réduction de la fraction d’éjection.

• Les anomalies régionales et globales de perfusion.

• Le débit sanguin myocardique quantitatif et la réserve de débit lorsqu’une TEP est réalisée.

Une étude d’IPM de repos et de stress normale ou à faible risque est associée à un faible risque annuel d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs, bien que le document cité souligne que cette implication pronostique favorable n’est pas uniforme dans toutes les populations. Les patients diabétiques, atteints de maladie rénale chronique, âgés, hypertendus, obèses ou présentant d’autres comorbidités peuvent conserver un risque accru malgré une perfusion visuellement normale.

Chez les patients à risque élevé, une réserve de débit myocardique préservée en TEP peut aider à identifier les sujets présentant réellement un faible risque, tandis qu’une réserve très réduite révèle un risque supplémentaire non apparent sur la seule perfusion relative.

Le risque associé à une étude anormale augmente avec l’étendue et la sévérité du défaut de perfusion. Les défauts fixes, en particulier lorsqu’ils s’accompagnent d’une dilatation ventriculaire et d’une réduction de la fraction d’éjection, sont notamment associés au décès cardiaque. Les défauts réversibles sont plus étroitement liés à la survenue ultérieure d’un infarctus du myocarde non fatal. L’association d’une cicatrice étendue, d’un remodelage ventriculaire défavorable et d’une fraction d’éjection réduite correspond au profil de risque le plus élevé.

Chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu suspecté, les résultats de perfusion à faible risque, à risque intermédiaire et à haut risque sont associés à des risques progressivement plus importants de décès et d’infarctus du myocarde. L’importance de l’ischémie résiduelle induite par le stress peut contribuer aux décisions concernant la coronarographie et la revascularisation.

Suivi et implications thérapeutiques

Les résultats de l’IPM doivent être intégrés aux symptômes, au risque clinique, à la fonction ventriculaire, à la charge calcique coronaire et, lorsqu’elles sont disponibles, aux mesures quantitatives du débit obtenues par TEP.

Une étude normale ou à faible risque peut appuyer une prise en charge conservatrice lorsque le contexte clinique global est compatible avec un faible risque. Une étude anormale, notamment lorsqu’elle montre une ischémie étendue, une cicatrice, une dilatation ventriculaire, une fraction d’éjection réduite ou une réserve de débit myocardique très altérée, identifie des patients pouvant nécessiter une évaluation anatomique complémentaire et une discussion de la revascularisation.

La réserve de débit myocardique mesurée par TEP peut fournir des informations supplémentaires au cours du suivi chez les patients dont les images de perfusion relative sont normales mais dont le risque clinique demeure élevé. Elle est particulièrement pertinente en cas de diabète, de maladie rénale chronique, d’athérosclérose diffuse, de suspicion de dysfonction microvasculaire et de maladie coronaire connue nécessitant une évaluation physiologique plus spécifique.

Chez les patients atteints d’endocardite infectieuse qui ne peuvent pas être opérés et nécessitent une antibiothérapie suppressive prolongée, une TEP/TDM sériée au 18F-FDG peut être utilisée pour surveiller la réponse au traitement antimicrobien. Dans la sarcoïdose cardiaque, la normalisation de la fixation myocardique du 18F-FDG peut accompagner l’efficacité du traitement immunosuppresseur.

Le document source ne précise pas d’intervalles fixes pour la répétition de l’IPM ni de calendrier universel de surveillance. Le suivi doit donc être individualisé en fonction de la question clinique, de la sévérité et de l’étendue des anomalies d’imagerie, de la fonction ventriculaire, des résultats quantitatifs du débit et de l’évolution clinique ultérieure.