🚫 Hypertension secondaire : quand et comment l’explorer

Définition et physiopathologie

La hypertension secondaire est une élévation de la pression artérielle imputable à une cause sous-jacente spécifique et identifiable. Elle doit être envisagée chez tout patient présentant une hypertension nouvellement diagnostiquée ou adressé pour hypertension, avec une vigilance particulière lorsque l’anamnèse fait état d’une hypokaliémie.

Les maladies endocriniennes sont à l’origine de nombreuses formes secondaires. L’hyperaldostéronisme primaire est considéré comme la cause la plus fréquente, représentant environ 20–25 % des cas d’hypertension secondaire. La coarctation de l’aorte et la maladie rénovasculaire sont d’importantes causes non endocriniennes, notamment chez les patients présentant une hypertension résistante. Les anomalies des apports alimentaires en sodium et en potassium ainsi que les médicaments couramment disponibles sans ordonnance peuvent également contribuer à une résistance apparente au traitement.

Le diagnostic est important sur le plan clinique, car l’hypertension secondaire peut être curable lorsque sa cause est clairement établie et supprimée. La guérison n’est toutefois pas universelle. Un diagnostic tardif peut permettre l’apparition d’un remodelage vasculaire et d’une atteinte rénale, laissant persister l’hypertension malgré la correction du trouble initial. Un diagnostic plus précoce est associé à une probabilité de guérison accrue.

Quand explorer

Indications générales

Les patients présentant des signes, des symptômes ou des antécédents médicaux évocateurs doivent bénéficier d’un dépistage approprié d’une hypertension secondaire. L’évaluation clinique initiale doit établir :

• La présence réelle ou non d’une hypertension

• Les facteurs susceptibles de contribuer à l’élévation de la pression artérielle

• Les autres facteurs de risque cardiovasculaire et les comorbidités pertinentes

• L’existence d’une atteinte d’organe médiée par l’hypertension

• La présence d’une maladie cardiaque, cérébrovasculaire ou rénale

• La possibilité d’une cause secondaire

L’anamnèse médicale et médicamenteuse doit rechercher spécifiquement les médicaments ou substances susceptibles d’augmenter la pression artérielle. Le document source ne fournit pas une liste exhaustive de ces agents.

Hypertension résistante

L’hypertension résistante n’est pas considérée comme une maladie distincte ; elle constitue plutôt un indicateur d’un risque cardiovasculaire accru et une situation dans laquelle l’hypertension secondaire est relativement fréquente. Les patients chez lesquels une hypertension résistante est présumée doivent faire l’objet d’une évaluation structurée et être adressés à un centre spécialisé, car le bilan peut nécessiter une expertise et des technologies indisponibles en soins primaires.

Avant d’explorer les causes secondaires, une pseudorésistance doit être exclue. Cela comprend :

• Une mauvaise observance du traitement antihypertenseur

• Une hypertension de blouse blanche

• D’autres facteurs contribuant à une pression artérielle apparemment non contrôlée

L’observance doit d’abord être évaluée avec soin par un interrogatoire direct. Lorsque les ressources le permettent, une évaluation objective peut comprendre l’administration du traitement sous observation directe ou la détection des médicaments prescrits dans des échantillons sanguins ou urinaires.

Chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire estimé est inférieur à 30 mL/min/1.73 m2, un diurétique de l’anse dont la dose a été correctement augmentée est nécessaire avant de pouvoir définir une hypertension résistante. Le cadre des recommandations n’emploie pas les termes « hypertension résistante contrôlée » pour une pression artérielle à la cible sous quatre médicaments ou plus, ni « hypertension réfractaire » pour une pression artérielle au-dessus de la cible malgré cinq médicaments ou plus.

Dépistage de l’hyperaldostéronisme primaire

Un dépistage de l’hyperaldostéronisme primaire par dosage de la rénine et de l’aldostérone doit être envisagé chez tous les adultes présentant une hypertension confirmée, définie dans la recommandation citée comme une pression artérielle ≥140/90 mmHg. Le dépistage est particulièrement pertinent en présence d’une hypokaliémie ou d’une résistance au traitement.

Une hypokaliémie ne doit pas être tolérée lors de l’évaluation des apports alimentaires en électrolytes, car elle peut augmenter la pression artérielle et modifier l’interprétation du tableau clinique. Un recueil urinaire des électrolytes sur 24 heures peut être utilisé pour quantifier les apports en sodium et en potassium, de préférence alors que le patient reçoit une dose stable de diurétique.

Autres contextes cliniques

Les causes secondaires doivent être recherchées lorsque des anomalies sont identifiées lors des examens initiaux ou lorsque certains symptômes ou signes physiques évoquent un diagnostic particulier. Les patients qui restent résistants au traitement au cours du suivi présentent des taux plus élevés de causes secondaires, en particulier :

• Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil

• L’hyperaldostéronisme

• La maladie rénovasculaire

Les causes plus rares doivent être évaluées dans des centres spécialisés dans l’hypertension.

Évaluation clinique et examen physique

L’évaluation clinique vise plus largement qu’à identifier une cause d’hypertension artérielle. Elle doit également déterminer le risque cardiovasculaire, les comorbidités, l’atteinte des organes cibles et l’existence d’une maladie cardiaque, cérébrovasculaire ou rénale avérée.

Les symptômes et les signes retrouvés à l’examen physique qui évoquent une cause secondaire doivent conduire à des explorations ciblées. Le matériel fourni ne propose pas de protocole détaillé d’examen physique, symptôme par symptôme, ni les signes physiques spécifiques associés à chaque maladie hypertensive secondaire.

La mesure de la pression artérielle doit tenir compte de la possibilité d’une hypertension de blouse blanche et, lorsque cela est pertinent, être confirmée en dehors du cabinet. Chez les patients diabétiques, la pression artérielle doit être mesurée régulièrement dans des conditions standardisées et confirmée aux deux bras au moyen de plusieurs mesures réalisées à des jours différents. Chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire et présentant une pression artérielle >180/110 mmHg, le diagnostic en une seule consultation peut être raisonnable.

Stratégie diagnostique initiale

Une démarche pratique comprend quatre étapes :

• Confirmer que l’hypertension est persistante et non liée à un phénomène de mesure.

• Identifier une pseudorésistance, en particulier la non-observance et l’hypertension de blouse blanche.

• Réaliser une évaluation biologique et cardiovasculaire de routine à la recherche d’une atteinte des organes cibles, de comorbidités et d’arguments en faveur d’une maladie secondaire.

• Effectuer des explorations ciblées en fonction de la présentation clinique, des anomalies initiales ou de la résistance au traitement.

Explorations biologiques de routine

L’évaluation biologique initiale minimale vise à détecter une atteinte des organes cibles, à identifier les comorbidités, à estimer le risque cardiovasculaire, à faciliter le choix thérapeutique et à rechercher des arguments en faveur de causes secondaires.

Le bilan biologique de base est également décrit comme comprenant l’évaluation de la fonction rénale, des électrolytes, du calcium, de la glycémie, de l’hémoglobine, du profil lipidique, une analyse d’urines et un ECG. Le bilan minimal plus détaillé précise en outre le dosage de la thyréostimuline et le rapport albuminurie/créatininurie.

Des résultats initiaux anormaux doivent conduire à des explorations complémentaires. Si les ressources locales ne permettent pas de réaliser tous les examens minimaux recommandés, cela ne doit pas empêcher de réduire la pression artérielle.

Explorations ciblées des causes secondaires

Hyperaldostéronisme primaire

L’approche de dépistage recommandée repose sur le dosage de la rénine et de l’aldostérone, dont l’interprétation doit tenir compte de la kaliémie et des médicaments ou situations influençant le rapport aldostérone/rénine. Le matériel fourni ne précise ni les valeurs seuils, ni les protocoles d’arrêt des médicaments, ni les modalités des tests de confirmation, ni les critères d’imagerie surrénalienne, ni le traitement orienté selon le sous-type.

Hypertension rénovasculaire

La maladie rénovasculaire est une cause non endocrinienne importante d’hypertension résistante et doit être envisagée lorsque l’anamnèse, l’examen clinique ou l’évaluation rénale initiale sont évocateurs. Le matériel source identifie l’évaluation de la fonction rénale, l’analyse d’urines et le rapport albuminurie/créatininurie comme faisant partie de l’évaluation initiale et indique que les examens complémentaires doivent être guidés par les anomalies observées ou la suspicion clinique. Il ne précise ni la modalité d’imagerie à privilégier ni le seuil diagnostique.

Syndrome d’apnées obstructives du sommeil

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est particulièrement pertinent chez les patients dont l’hypertension reste résistante au traitement. Le document recommande de rechercher plus spécifiquement cette affection chez ces patients, mais ne décrit ni les critères symptomatiques, ni les explorations du sommeil, ni le traitement.

Phéochromocytome et paragangliome

Ces tumeurs font partie des causes nécessitant une évaluation ciblée lorsque les manifestations cliniques évoquent une hypertension secondaire. Dans l’évaluation de l’hypertension associée à la grossesse, le dosage des métanéphrines fractionnées plasmatiques et urinaires ainsi que l’échographie surrénalienne peuvent être envisagés. La source ne fournit pas d’algorithme diagnostique général, de seuils biochimiques ni de détails thérapeutiques pour ces tumeurs.

Autres causes endocriniennes et structurelles

Le bilan électrolytique et endocrinien de routine peut fournir des arguments en faveur de maladies telles que :

• La maladie de Cushing

• L’hypertension associée à une polyglobulie

• L’hyperparathyroïdie

• L’hyperthyroïdie

La coarctation de l’aorte est identifiée comme un autre facteur non endocrinien fréquent contribuant à l’hypertension résistante. Le matériel fourni ne définit pas les signes spécifiques à rechercher à l’examen clinique ni les examens d’imagerie utilisés pour confirmer ces diagnostics.

ECG et évaluation cardiovasculaire

Un ECG à 12 dérivations fait partie du bilan initial de routine. Il peut mettre en évidence une atteinte cardiaque liée à l’hypertension, notamment :

• Une hypertrophie ventriculaire gauche

• Une dilatation de l’oreillette gauche

Il peut également révéler un pouls irrégulier ou une maladie associée telle qu’une fibrillation atriale ou un infarctus aigu du myocarde ancien.

L’ECG joue donc à la fois un rôle dans l’évaluation de l’atteinte des organes cibles et dans l’identification d’une maladie cardiovasculaire comorbide influençant l’évaluation globale du risque et la planification thérapeutique.

Imagerie et autres examens complémentaires

Les examens complémentaires doivent être choisis en fonction des résultats initiaux et de la suspicion clinique, plutôt que réalisés de manière systématique. L’imagerie et les explorations complémentaires ciblent :

• Une atteinte avérée des organes cibles

• Les comorbidités

• Les causes secondaires possibles

• Une maladie cardiaque, cérébrovasculaire ou rénale préexistante

Chez les patients présentant une suspicion d’hypertension pulmonaire associée à une maladie cardiaque gauche, la démarche diagnostique peut comprendre une échocardiographie, un ECG et le dosage du BNP ou du NT-proBNP. Si l’hypertension pulmonaire est légère et que la maladie cardiaque gauche prédomine, des examens complémentaires peuvent ne pas être nécessaires. Dans le cas contraire, une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique et une maladie pulmonaire significative doivent être exclues par une scintigraphie ventilation–perfusion et des explorations fonctionnelles respiratoires ; une IRM cardiaque peut être envisagée dans certains cas.

Une échocardiographie transthoracique est recommandée lorsque les patients développent une dyspnée d’effort, une fatigue ou un angor d’apparition récente et qu’une hypertension pulmonaire est suspectée. L’échocardiographie seule ne permet pas de confirmer une hypertension pulmonaire. Les patients présentant une probabilité échocardiographique élevée nécessitent un cathétérisme cardiaque droit de confirmation et doivent être adressés à une unité spécialisée dans l’hypertension pulmonaire.

Évaluation biologique pendant la grossesse

Pour les troubles hypertensifs de la grossesse, les examens de base recommandés comprennent :

• Une analyse d’urines

• Une numération-formule sanguine

• L’hématocrite

• Les enzymes hépatiques

• La créatinine sérique

• L’acide urique sérique

La protéinurie doit être évaluée au début de la grossesse afin de détecter une maladie rénale préexistante, puis à nouveau au cours de la seconde moitié de la grossesse pour dépister une prééclampsie.

Les explorations complémentaires peuvent comprendre une échographie surrénalienne, le dosage des métanéphrines fractionnées plasmatiques et urinaires ainsi qu’un Doppler des artères utérines après 20 semaines d’aménorrhée. En cas de suspicion clinique de prééclampsie, un rapport sFlt-1/PlGF <38 permet d’exclure de manière fiable la survenue d’une prééclampsie au cours des 7 jours suivants. Chez les femmes présentant une hypertension chronique, le dosage du PlGF peut contribuer à exclure une prééclampsie entre 20 et 36 semaines.

Traitement et prise en charge

Traiter la pression artérielle tout en recherchant la cause

La recherche d’une hypertension secondaire ne doit pas retarder la réduction de la pression artérielle lorsque le diagnostic ne peut être établi immédiatement ou lorsque tous les examens biologiques recommandés ne sont pas disponibles. La prise en charge doit porter à la fois sur l’élévation de la pression artérielle et, une fois identifiée, sur sa cause sous-jacente.

Le matériel source ne fournit pas de schémas antihypertenseurs précis, de posologies, d’objectifs tensionnels ni d’interventions procédurales pour les différentes causes secondaires.

Corriger les facteurs réversibles

La prise en charge doit comprendre l’identification et la correction des facteurs contribuant à une pseudorésistance ou à une résistance vraie. Cela inclut :

• L’amélioration de l’observance du traitement prescrit

• L’exclusion d’une hypertension de blouse blanche

• La réévaluation des médicaments et substances susceptibles d’élever la pression artérielle

• La correction des problèmes liés aux apports alimentaires en sodium et en potassium

• La vérification de l’adéquation du traitement diurétique chez les patients présentant une diminution importante du DFG estimé

Chez les patients présentant une suspicion d’hypertension résistante, l’adressage à un centre spécialisé est recommandé.

Prise en charge orientée vers la cause

L’hypertension secondaire est, par définition, potentiellement curable. Lorsque la cause sous-jacente est identifiée avec certitude et supprimée, l’hypertension peut disparaître ; toutefois, une élévation persistante peut se maintenir en raison d’un remodelage vasculaire ou d’une atteinte rénale apparus au cours d’un diagnostic tardif.

Le matériel fourni ne précise pas les traitements chirurgicaux, interventionnels, endocriniens, respiratoires ou pharmacologiques des différentes causes secondaires.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations citées peuvent être résumées comme suit :

Pronostic et suivi

Le pronostic dépend de la cause sous-jacente, de la durée de l’hypertension et de l’importance des lésions vasculaires, rénales ou cardiaques constituées. Un diagnostic précoce augmente la probabilité de guérison. Un diagnostic tardif peut entraîner un remodelage vasculaire et une insuffisance rénale, avec persistance d’une hypertension même après suppression de la cause initiale.

Les patients ayant présenté une urgence hypertensive restent exposés à un risque élevé malgré l’amélioration de la survie au cours des dernières décennies et doivent faire l’objet d’un dépistage d’une hypertension secondaire.

Le suivi doit réévaluer :

• Le contrôle de la pression artérielle au moyen de mesures répétées appropriées ou de mesures hors cabinet lorsque cela est indiqué

• L’observance et la persistance du traitement

• La fonction rénale et les électrolytes

• Les anomalies urinaires et l’albuminurie lorsqu’elles sont présentes

• Les facteurs de risque cardiovasculaire et les comorbidités

• Les signes d’une atteinte persistante ou progressive des organes cibles

• La nécessité d’explorations complémentaires si la pression artérielle reste résistante

Une résistance persistante au traitement doit conduire à réévaluer la pseudorésistance et les causes secondaires, en particulier le syndrome d’apnées obstructives du sommeil, l’hyperaldostéronisme et la maladie rénovasculaire.