🚫 Complications de la coronarographie et prise en charge de l’abord vasculaire

Définition et champ d’application

La coronarographie est une procédure fluoroscopique invasive au cours de laquelle un produit de contraste est injecté sélectivement dans les artères coronaires épicardiques par l’intermédiaire d’un cathéter avancé depuis une artère périphérique jusqu’à la racine aortique et aux ostiums coronaires. Elle demeure la méthode de référence pour déterminer l’étendue de la maladie coronaire, car elle fournit des informations anatomiques tout en permettant une évaluation fonctionnelle et, lorsque cela est indiqué, une intervention coronaire percutanée (ICP) immédiate.

Les complications sont rares, mais leur spectre clinique va des arythmies transitoires et des saignements mineurs au point d’abord à l’infarctus du myocarde, à l’accident vasculaire cérébral, à la perforation coronaire, à l’effondrement hémodynamique, à l’insuffisance rénale aiguë et au décès. Le profil de risque diffère entre la coronarographie diagnostique et l’ICP et dépend fortement du contexte clinique, de la voie d’abord vasculaire, de l’anticoagulation, de la fonction rénale, de l’âge, des comorbidités et de la complexité de la procédure.

Incidence globale et principales complications

Les complications au cours d’une coronarographie diagnostique surviennent chez environ 2 % des patients. Les événements graves, tels que l’accident vasculaire cérébral et l’infarctus du myocarde, surviennent chez moins de 1 % des patients, tandis que la mortalité est généralement inférieure à 0,1 % dans les séries contemporaines. Les risques rapportés varient selon la population étudiée et les définitions utilisées.

Dans une autre grande analyse de cathétérisations diagnostiques, la mortalité était d’environ 0.2 %, l’infarctus du myocarde d’environ 0.05 %, l’accident vasculaire cérébral d’environ 0.07 %, les arythmies ventriculaires graves d’environ 0.5 % et les complications vasculaires majeures d’environ 1 %. Ces chiffres illustrent la variabilité liée aux différences de sélection des patients, de définitions procédurales et de pratiques institutionnelles.

Les complications sont plus fréquentes au cours de l’ICP qu’au cours d’une coronarographie purement diagnostique. L’ICP élective est associée à une mortalité rapportée de 0.1–0.3 %, à un infarctus du myocarde de grande taille chez moins de 3 % des patients et à un accident vasculaire cérébral chez 0.1–0.4 % des patients. Le risque est nettement plus élevé chez les patients âgés, lors des procédures réalisées en urgence ou en situation urgente, en cas de maladie rénale chronique, d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et de choc cardiogénique.

Facteurs de risque liés au patient et à la procédure

Le risque d’événements indésirables est augmenté par :

• âge avancé ;

• diabète sucré ;

• maladie rénale chronique ou insuffisance rénale ;

• insuffisance cardiaque congestive ;

• antécédent d’accident vasculaire cérébral ;

• coronarographie ou ICP en urgence ;

• choc cardiogénique ;

• infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ;

• calcification vasculaire étendue ;

• sexe féminin ;

• faible indice de masse corporelle ;

• gaines artérielles de plus gros calibre ;

• intensité accrue de l’anticoagulation procédurale ;

• anatomie coronaire complexe et ICP techniquement difficile.

En ce qui concerne spécifiquement l’accident vasculaire cérébral péri-procédural, l’âge avancé, le diabète, la coronarographie en urgence, les antécédents d’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance rénale et l’insuffisance cardiaque ont été identifiés comme des facteurs de risque importants. Une athérosclérose sévère des artères axillaires ou sous-clavières peut augmenter le risque d’embolisation.

L’évaluation du risque doit être individualisée. Il n’existe pas de contre-indication absolue à la coronarographie au sens général ; la décision repose sur l’équilibre entre le bénéfice diagnostique ou thérapeutique attendu et les risques procéduraux propres au patient.

Abord vasculaire et complications au point d’abord

Abords radial et fémoral

L’abord radial est généralement privilégié pour la coronarographie et l’ICP, car il est associé à moins de complications vasculaires et hémorragiques que l’abord fémoral. Chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu, les données randomisées ont montré des taux plus faibles de saignements au point d’abord, de réparations chirurgicales et de transfusions sanguines avec l’abord radial. Celui-ci a également été associé à une diminution des événements cardiovasculaires indésirables majeurs et de la mortalité globales dans les analyses regroupées d’essais randomisés.

L’abord fémoral demeure approprié chez certains patients, notamment lorsque les conditions hémodynamiques ou des considérations techniques rendent l’abord radial inadapté. Le choix doit tenir compte de l’état clinique, de l’anatomie artérielle, des exigences matérielles et de l’expertise de l’opérateur.

L’abord brachial est associé à davantage de complications vasculaires que les abords radial ou fémoral, tandis que l’abord radial présente la fréquence rapportée la plus faible parmi ces voies.

Complications de l’abord fémoral

Des complications vasculaires surviennent après environ 3–7 % des ICP fémorales. Elles peuvent prolonger l’hospitalisation et augmenter la morbidité, la mortalité et les coûts. Les manifestations comprennent :

• hématome local ;

• pseudo-anévrisme ;

• fistule artérioveineuse ;

• dissection artérielle ;

• thrombose artérielle ;

• ischémie menaçant le membre ;

• hémorragie rétropéritonéale ;

• lésion vasculaire nécessitant un traitement chirurgical ou endovasculaire.

Le risque dépend du site de ponction. Une ponction située au-dessus du ligament inguinal augmente fortement la probabilité d’une hémorragie rétropéritonéale. Une ponction distale par rapport à la bifurcation fémorale est associée à la survenue d’un pseudo-anévrisme et d’une fistule artérioveineuse.

Les principales complications fémorales rapportées comprennent un pseudo-anévrisme dans environ 0.4 % des cas, une fistule artérioveineuse dans 0.2 % des cas, une ischémie menaçant le membre dans 0.1 % des cas et une hémorragie rétropéritonéale dans 0.4 % des cas. Les saignements rétropéritonéaux et l’ischémie menaçant le membre sont particulièrement graves et sont associés à une multiplication par deux à dix de la mortalité à 30 jours après l’ICP.

Les facteurs prédisposants comprennent l’âge avancé, le sexe féminin, un faible indice de masse corporelle, l’insuffisance rénale, un diamètre de gaine plus important, une calcification vasculaire importante et une intensité accrue de l’anticoagulation.

Complications de l’abord radial

L’abord radial réduit nettement les complications vasculaires et hémorragiques majeures par rapport à l’abord fémoral. Des complications peuvent néanmoins survenir au poignet ou le long de l’artère radiale et nécessitent une surveillance après le retrait de la gaine. Le document source souligne la réduction globale des événements vasculaires et hémorragiques avec l’abord radial, mais ne fournit pas de classification détaillée ni d’algorithme de prise en charge des complications individuelles de l’artère radiale.

Reconnaissance d’un saignement au point d’abord

Une hypotension précoce après la procédure doit faire envisager un remplissage liquidien insuffisant et une hémorragie rétropéritonéale occulte, notamment après un abord fémoral. Une diminution de l’hémoglobinémie, une tuméfaction inguinale croissante, une gêne abdominale ou lombaire, une tachycardie ou une hypotension persistante doivent faire suspecter davantage un saignement cliniquement significatif, bien que le document source ne précise pas de stratégie d’imagerie diagnostique.

Dispositifs de fermeture vasculaire et hémostase

Abord fémoral

Après les procédures fémorales, l’hémostase peut être obtenue par :

• compression manuelle directe ; ou

• dispositif de fermeture vasculaire utilisant un clip, un bouchon de collagène, un agent d’étanchéité ou un mécanisme à base de suture.

Les dispositifs de fermeture raccourcissent la durée du décubitus dorsal, généralement d’environ 6 heures à 2–4 heures, et peuvent améliorer la satisfaction des patients. Toutefois, il n’a pas été démontré de manière définitive qu’ils réduisent les complications au point d’abord par rapport à la compression manuelle.

Les complications potentielles des dispositifs de fermeture comprennent :

• infection ;

• embolisation ;

• ischémie du membre ;

• occlusion artérielle.

Ils doivent être évités en présence de vaisseaux très pathologiques, où la probabilité de complications liées au dispositif est plus élevée. Les données comparatives sont insuffisantes pour établir la supériorité claire d’une catégorie de dispositifs de fermeture par rapport à une autre. Les infections pourraient être plus fréquentes avec les systèmes à base de suture, tandis que les occlusions ont été rapportées plus souvent avec les dispositifs hybrides.

Abord radial

Après les procédures radiales, la gaine est retirée et un bracelet de poignet muni d’un coussin rempli d’air exerce une pression locale tout en préservant le flux dans l’artère radiale. Le décubitus est généralement limité à environ 2 heures, tandis que l’air est progressivement évacué.

Saignements et anticoagulation

La plupart des saignements après une coronarographie diagnostique sont mineurs. Les saignements plus graves surviennent habituellement en association avec une complication vasculaire, notamment une lésion au point d’abord fémoral ou une hémorragie rétropéritonéale.

L’anticoagulation procédurale au cours d’une coronarographie diagnostique doit être ajustée en fonction des éléments suivants :

• durée de la procédure ;

• poids corporel du patient ;

• fonction rénale ;

• autres comorbidités pertinentes.

L’objectif est d’assurer une anticoagulation procédurale adéquate tout en limitant les saignements, notamment au moment du retrait de la gaine. L’utilisation de l’abord radial plutôt que fémoral réduit nettement les saignements liés à l’abord.

Chez les patients nécessitant une ICP et une anticoagulation au long cours, l’association traditionnelle d’un anticoagulant à une double antiagrégation plaquettaire augmente fortement le risque hémorragique. Après une ICP récente, la stratégie par défaut consiste généralement en une bithérapie antithrombotique associant un anticoagulant et un inhibiteur de P2Y12. L’aspirine peut être ajoutée pendant une durée allant jusqu’à 30 jours lorsque le risque de thrombose coronaire est particulièrement élevé et que le risque hémorragique est considéré comme faible. Dans ce contexte, le clopidogrel est l’inhibiteur de P2Y12 de préférence et un anticoagulant oral direct est l’anticoagulant privilégié.

Dissection et perforation coronaires

Dissection coronaire iatrogène

La manipulation du cathéter, le passage du guide, le gonflage du ballon et les autres manœuvres d’ICP peuvent léser la paroi coronaire. Une dissection s’étendant à la média ou à l’adventice peut compromettre la vraie lumière et provoquer une ischémie myocardique. La plupart des dissections importantes survenant en cours de procédure peuvent être traitées rapidement par implantation d’un stent coronaire, bien que des dissections résiduelles significatives de l’artère traitée aient été rapportées chez environ 1.7 % des patients.

Une dissection résiduelle est cliniquement importante, car elle augmente le risque de :

• infarctus du myocarde après la procédure ;

• pontage aortocoronaire en urgence ;

• thrombose de stent ;

• mortalité.

Le traumatisme provoqué par le cathéter-guide constitue un mécanisme supplémentaire, distinct du barotraumatisme lié au ballon ou au dispositif.

Perforation coronaire

La perforation coronaire est rare au cours de l’ICP et survient dans environ 0.2–0.5 % des procédures. Elle est plus fréquente avec les dispositifs d’athéro-ablation et les guides hydrophiles qu’avec l’angioplastie conventionnelle au ballon ou les guides standards.

Les conséquences cliniques dépendent de la vitesse et du site de la perte sanguine. Une perforation rapide peut entraîner une tamponnade cardiaque et un effondrement hémodynamique en quelques minutes. Une reconnaissance rapide est donc essentielle. Le document source indique qu’un traitement urgent est nécessaire, mais ne fournit pas d’algorithme thérapeutique procédural détaillé.

Arythmies

Des arythmies ventriculaires et atriales peuvent survenir au cours de la coronarographie. L’injection du produit de contraste elle-même peut provoquer des troubles du rythme. Une prudence particulière est nécessaire lors de l’injection dans l’artère coronaire droite : une canulation profonde et une injection directe dans la branche du cône peuvent précipiter une fibrillation ventriculaire.

Au cours de la ventriculographie, le contact mécanique entre le cathéter et la paroi ventriculaire peut provoquer :

• des extrasystoles ventriculaires isolées ;

• des salves de tachycardie ventriculaire ;

• d’autres arythmies ventriculaires.

Ces troubles du rythme régressent généralement après repositionnement du cathéter et ne nécessitent souvent aucun traitement médical spécifique. Les arythmies persistantes ou sévères, notamment la fibrillation ventriculaire, constituent une urgence et nécessitent une prise en charge procédurale immédiate, bien que les protocoles spécifiques de réanimation ne soient pas détaillés dans le document source.

Complications emboliques et cérébrovasculaires

L’embolisation est rare, mais peut toucher :

• la circulation coronaire ;

• le système nerveux central ;

• les artères périphériques.

Le matériel embolique potentiel comprend un thrombus formé sur ou dans le cathéter, une plaque d’athérome détachée et du matériel mobilisé par la manipulation du guide ou l’injection du produit de contraste. Une calcification importante des artères axillaires ou sous-clavières augmente la probabilité d’une embolisation.

Le risque d’accident vasculaire cérébral péri-procédural est plus élevé chez les patients âgés, diabétiques, ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral, une insuffisance rénale, une insuffisance cardiaque ou soumis à une procédure en urgence. Une manipulation soigneuse des cathéters et une sélection appropriée de la voie d’abord constituent donc des éléments importants de la prévention.

Réactions aux produits de contraste

Les réactions allergiques ou autres réactions aux produits de contraste comptent parmi les complications les plus fréquentes de la coronarographie, avec une fréquence rapportée d’environ 0.37 % dans un tableau de risques. Le document source ne décrit pas en détail la classification clinique, la prophylaxie ou le traitement des réactions aux produits de contraste.

Les produits de contraste hypo-osmolaires et iso-osmolaires sont identifiés comme les agents les plus sûrs pour la coronarographie.

Insuffisance rénale aiguë induite par le produit de contraste

Définition

L’insuffisance rénale aiguë induite par le produit de contraste est définie par une augmentation de la créatinine sérique d’au moins 0.5 mg/dL ou d’au moins 25 % par rapport à la valeur initiale, survenant généralement dans les 24–72 heures suivant l’exposition intravasculaire au produit de contraste, en l’absence d’une autre cause identifiable.

Physiopathologie

Le mécanisme est incomplètement compris. Une lésion toxique liée au passage des molécules d’iode à travers l’interstitium rénal est impliquée. Les produits de contraste favorisent également une diurèse osmotique, ce qui a des implications pour la prise en charge hydrique après la procédure.

Incidence et importance clinique

L’incidence est d’environ 2 % chez les patients à faible risque, mais peut atteindre 12–50 % chez les patients diabétiques présentant une maladie rénale chronique avérée. Chez les patients atteints d’une insuffisance rénale modérée à sévère, définie dans le document source par un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60 mL/min/1.73 m2, la survenue d’une insuffisance rénale aiguë induite par le produit de contraste est associée à une aggravation du pronostic à court et à long terme.

Elle peut prolonger l’hospitalisation, augmenter les coûts de santé et altérer défavorablement la morbidité comme la mortalité.

Prévention et suivi

L’évaluation du risque avant la coronarographie et des mesures pré- et post-procédurales appropriées peuvent réduire nettement ce risque. Le document consacré à la période post-procédurale recommande d’augmenter les apports hydriques chez les patients ambulatoires électifs pouvant s’y prêter, car les produits de contraste provoquent une diurèse osmotique. Le document source ne précise ni schéma d’hydratation, ni prophylaxie pharmacologique, ni seuil de volume de produit de contraste, ni calendrier de surveillance biologique.

Complications hémodynamiques

Des complications hémodynamiques sont rapportées dans environ 0.26 % des procédures angiographiques diagnostiques. Une hypotension après la procédure peut traduire un remplissage liquidien insuffisant ou une hémorragie rétropéritonéale occulte après un abord fémoral.

La perforation cardiaque, une arythmie sévère, une dissection coronaire et le phénomène de no-reflow peuvent chacun provoquer une détérioration hémodynamique rapide. Les patients en état de choc cardiogénique doivent être transférés dès que possible vers un centre tertiaire disposant de capacités invasives et d’une équipe multidisciplinaire expérimentée dans la prise en charge du choc.

Phénomène de no-reflow

Le phénomène de no-reflow se caractérise par une altération de la perfusion myocardique antérograde malgré l’absence de sténose épicardique résiduelle limitant le flux. Il survient dans jusqu’à 2–3 % des procédures d’ICP, notamment lors :

• d’une intervention sur des pontages saphènes dégénérés ;

• d’une athérectomie rotationnelle ;

• d’interventions pour infarctus aigu du myocarde.

Le mécanisme présumé est une embolisation distale de débris athéromateux ou thrombotiques libérés lors du gonflage du ballon, de l’athérectomie ou de l’implantation du stent.

Le no-reflow est associé à des conséquences importantes, notamment à un risque environ cinq fois plus élevé d’infarctus du myocarde péri-procédural et à un risque de décès trois fois plus élevé. Des approches pharmacologiques, dont le nitroprussiate de sodium intracoronaire, ont été utilisées, mais l’efficacité de ces stratégies pour réduire les événements indésirables ultérieurs reste incertaine.

Infarctus du myocarde péri-procédural

L’infarctus du myocarde au cours de l’ICP peut résulter de :

• occlusion thrombotique aiguë ;

• dissection coronaire sévère ;

• embolisation d’un thrombus ou de matériel athéroscléreux ;

• obstruction microvasculaire ;

• occlusion d’une branche latérale au site d’angioplastie ou de pose du stent.

De nombreux infarctus péri-procéduraux sont de petite taille et ne sont identifiés que par l’élévation post-procédurale de la créatine phosphokinase ou de la troponine. Le document source associe un pronostic à long terme moins favorable notamment aux élévations enzymatiques dépassant 10 fois la limite supérieure de la normale.

Thrombose de stent

Tous les stents coronaires sont exposés au risque de thrombose de stent. La thrombose aiguë survient dans les 24 heures, et la thrombose subaiguë entre 1 et 30 jours. La thrombose tardive survient entre 30 jours et 1 an, tandis que la thrombose très tardive survient après 1 an.

Le risque est réduit par :

• un déploiement initial complet du stent ;

• un traitement antiagrégant plaquettaire approprié ;

• l’absence d’interruption prématurée de la double antiagrégation plaquettaire.

La thrombose de stent est associée au décès dans 10–20 % des cas et à l’infarctus du myocarde dans 30–70 % des cas. L’arrêt prématuré de la double antiagrégation plaquettaire, en particulier au cours du premier mois suivant l’implantation, augmente le risque d’environ trois à neuf fois.

Les stents à élution médicamenteuse de deuxième génération présentent des taux plus faibles de thrombose tardive et très tardive que les dispositifs de première génération. Une chirurgie élective nécessitant l’interruption du traitement antiagrégant plaquettaire après l’implantation d’un stent à élution médicamenteuse doit, si possible, être reportée au-delà de 3 mois et, de préférence, au-delà de 6 mois.

Resténose

La resténose correspond à un rétrécissement récidivant au site de l’ICP et constitue la complication la plus fréquente de l’ICP. Les taux approximatifs au cours de la première année sont les suivants :

La resténose clinique se manifeste habituellement par la réapparition d’un angor ou de symptômes apparentés dans les 12 mois. Plus rarement, elle se présente sous la forme d’un NSTEMI ou d’un STEMI. La confirmation repose sur la mise en évidence d’une sténose significative au site antérieur de l’ICP.

Le risque est plus élevé en cas de diabète, d’infarctus du myocarde, de lésions longues, de vaisseaux de petit diamètre et de résultat initial sous-optimal. La prise en charge d’une resténose symptomatique peut comprendre une nouvelle ICP avec dilatation au ballon et implantation d’un autre stent à élution médicamenteuse, des ballons à revêtement médicamenteux, une curiethérapie ou un pontage aortocoronaire.

Prise en charge après la procédure

Surveillance et soins du point d’abord

Après la fin de la procédure, les gaines sont retirées et l’hémostase est obtenue selon la voie d’abord utilisée. Les patients doivent rester dans un environnement surveillé pendant la période de récupération immédiate.

Après une cathétérisation élective en ambulatoire, les consignes post-procédurales comprennent :

• maintenir ou augmenter les apports hydriques lorsque la situation clinique le permet ;

• éviter les activités physiques intenses ;

• inspecter le point d’abord à la recherche d’un saignement, d’une tuméfaction, d’une douleur ou de tout autre signe de complication.

Une hospitalisation durant la nuit peut être nécessaire chez les patients présentant des comorbidités importantes, des complications au cours de la cathétérisation ou une ICP complexe.

Décubitus et sortie

Après un abord fémoral, une compression manuelle ou un dispositif de fermeture est utilisé pour sécuriser l’artériotomie. Les dispositifs de fermeture peuvent réduire la durée nécessaire du décubitus dorsal, mais ne sont pas définitivement supérieurs à la compression manuelle pour prévenir les complications au point d’abord.

Après un abord radial, un bracelet maintient une pression locale tout en préservant le flux artériel, et le décubitus est généralement d’environ 2 heures.

Surveillance de l’exposition aux rayonnements

Les patients ayant reçu plus de 2 Gy au cours de la procédure doivent être examinés à la recherche d’un érythème. Lorsque l’exposition dépasse 5 Gy, un suivi clinique dans le mois est recommandé afin de rechercher une lésion cutanée radio-induite.

Complications infectieuses

Les infections sont exceptionnellement rares chez les patients immunocompétents et une antibiothérapie prophylactique systématique n’est généralement pas nécessaire.

Traitement antiagrégant plaquettaire après l’ICP

Clopidogrel

Le clopidogrel est un inhibiteur irréversible de P2Y12 et une prodrogue nécessitant une activation métabolique hépatique. La dose d’entretien standard est de 75 mg par jour. Avec la dose standard, l’inhibition maximale se développe en 3–5 jours.

Une dose de charge de 600 mg entraîne une inhibition plaquettaire plus rapide, généralement dans les 2 heures, qu’une dose de charge de 300 mg et est associée à de meilleurs résultats cliniques, notamment à une diminution des taux de thrombose de stent. Les recommandations actuelles préconisent une dose de charge de 600 mg avant ou pendant l’ICP lorsque le clopidogrel est utilisé.

Chez les patients présentant une maladie coronaire chronique et bénéficiant d’une ICP avec implantation d’un stent à élution médicamenteuse, le clopidogrel demeure l’inhibiteur de P2Y12 privilégié. Une double antiagrégation plaquettaire associant de l’aspirine à faible dose doit être poursuivie pendant au moins 6 mois lorsque le risque hémorragique n’est pas élevé. Une durée plus courte, de 1–3 mois, peut être envisagée chez les patients à haut risque hémorragique.

Après la pose d’un stent nu, le clopidogrel doit être poursuivi pendant au moins 1 mois et idéalement jusqu’à 12 mois, sauf si le risque hémorragique impose une durée minimale de 2 semaines. Les stents à élution médicamenteuse contemporains ne semblent pas moins sûrs que les stents nus ; dans certaines comparaisons, ils présentent des risques similaires ou supérieurs de thrombose de stent et des taux plus faibles de nouvelle revascularisation.

Les allèles CYP2C19 à fonction réduite peuvent entraîner une diminution des concentrations du métabolite actif, une inhibition plaquettaire moins importante et des taux plus élevés d’événements cardiovasculaires sous clopidogrel. Il n’a pas été démontré que la mesure plaquettaire au point de soins ou les tests génétiques systématiques soient utiles cliniquement pour orienter le traitement.

Prasugrel

Le prasugrel est un inhibiteur puissant et irréversible de P2Y12 à action rapide. Le schéma décrit dans le document source comprend une dose de charge de 60 mg, suivie de 10 mg par jour.

Il est indiqué chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu bénéficiant d’une ICP et n’est pas recommandé dans les SCA pris en charge médicalement, contexte dans lequel il peut augmenter les saignements sans apporter de bénéfice ischémique. Le document source rapporte une inhibition plaquettaire plus importante et des taux plus faibles d’événements ischémiques qu’avec le clopidogrel dans une population de patients présentant un SCA traités par ICP, mais également davantage de saignements majeurs, menaçant le pronostic vital ou mortels.

Ticagrelor

Le ticagrelor est un inhibiteur oral réversible de P2Y12. Le schéma décrit comprend une dose de charge de 180 mg, suivie de 90 mg deux fois par jour.

Il procure une inhibition plaquettaire plus rapide et plus constante que le clopidogrel. Il est recommandé chez les patients présentant un SCA sans sus-décalage du segment ST, en l’absence de contre-indication, pris en charge par une stratégie invasive ou guidée par l’ischémie, et est préféré au clopidogrel dans ce contexte. Chez les patients présentant un SCA et bénéficiant d’une ICP, le prasugrel est préféré au clopidogrel lorsqu’il est approprié.

Dans les données citées, le ticagrelor n’a pas été associé à une différence significative du risque global de saignement majeur par rapport au clopidogrel, mais les saignements majeurs non liés à un pontage aortocoronaire sont plus fréquents.

Chez les patients présentant un SCA ayant toléré une double antiagrégation plaquettaire par ticagrelor, le passage à une monothérapie par ticagrelor au moins 1 mois après l’ICP peut réduire le risque hémorragique.

Cangrelor

Le cangrelor est un inhibiteur intraveineux réversible de P2Y12 dont la demi-vie plasmatique est inférieure à 10 minutes. Il agit immédiatement après l’administration du bolus et la fonction plaquettaire revient généralement dans les 1–2 heures suivant l’arrêt de la perfusion.

Il peut être utilisé lorsqu’une inhibition plaquettaire rapide, puissante et réversible est nécessaire au cours d’une ICP. Le document source rapporte une réduction des événements ischémiques péri-procéduraux et des thromboses de stent par rapport au clopidogrel, au prix d’une augmentation des saignements majeurs et mineurs combinés, mais sans augmentation des transfusions.

Stratégie d’abord fondée sur les recommandations

Les principales recommandations étayées par le document source sont les suivantes :

• L’abord radial doit être envisagé en première intention pour la coronarographie.

• L’abord radial est la voie privilégiée pour l’évaluation invasive, avec ou sans ICP, dans le syndrome coronarien aigu.

• L’abord fémoral demeure une alternative appropriée lorsque des considérations hémodynamiques ou techniques le favorisent.

• Les produits de contraste hypo-osmolaires ou iso-osmolaires sont préférables.

• Le risque d’insuffisance rénale aiguë induite par le produit de contraste doit être évalué et réduit par des soins pré- et post-procéduraux appropriés.

• L’imagerie intravasculaire peut améliorer les résultats dans les lésions coronaires complexes et au cours de la revascularisation.

• Une double antiagrégation plaquettaire est nécessaire après l’implantation d’un stent, avec une durée individualisée selon l’indication, le risque ischémique, le risque hémorragique et le type de stent.

• Les patients nécessitant à la fois une anticoagulation et un traitement antiagrégant plaquettaire doivent généralement recevoir un anticoagulant associé à un inhibiteur de P2Y12 plutôt qu’une trithérapie prolongée.

• Une chirurgie élective nécessitant l’interruption du traitement antiagrégant plaquettaire après l’implantation d’un stent à élution médicamenteuse doit de préférence être différée au-delà de 6 mois lorsque cela est possible.

Pronostic et suivi

La plupart des procédures angiographiques diagnostiques sont réalisées sans complication majeure et les événements graves restent rares. Le pronostic est moins favorable lorsque les complications comprennent une insuffisance rénale aiguë induite par le produit de contraste, un saignement majeur, un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde péri-procédural, un phénomène de no-reflow, une thrombose de stent ou un collapsus hémodynamique.

Le pronostic à long terme après une ICP dépend du résultat procédural initial, de la survenue d’une resténose ou d’une thrombose de stent, de l’adéquation et de la durée du traitement antiagrégant plaquettaire, ainsi que de l’équilibre entre le risque ischémique récurrent et le risque hémorragique.

Le suivi doit comprendre :

• l’évaluation du point d’abord ;

• la recherche de symptômes évocateurs d’un angor récurrent ou d’une resténose ;

• la recherche d’un saignement retardé ou d’une altération de la fonction rénale lorsque cela est cliniquement indiqué ;

• le renforcement de l’observance du traitement antiagrégant plaquettaire ;

• la surveillance d’une lésion cutanée radio-induite après une exposition à forte dose ;

• une réévaluation précoce des patients à haut risque, notamment ceux présentant des comorbidités importantes ou des complications intraprocédurales.

Le document source ne précise pas de calendrier universel de suivi biologique ou d’imagerie après une coronarographie sans complication. Une approche individualisée est donc nécessaire, avec une surveillance renforcée après une ICP complexe, un saignement important, une insuffisance rénale, une exposition élevée aux rayonnements ou toute complication procédurale.