🚫 Aspirine en prévention primaire : recommandations actuelles

Définition et justification thérapeutique

L’aspirine, ou acide acétylsalicylique, est un antiagrégant plaquettaire qui inhibe irréversiblement la cyclo-oxygénase et supprime ainsi la synthèse du thromboxane A2. Le thromboxane A2 favorise la vasoconstriction et l’agrégation plaquettaire. Comme l’aspirine n’agit que sur une seule voie de l’activation plaquettaire, son effet antiagrégant est relativement limité par rapport à celui des agents qui inhibent d’autres voies plaquettaires.

La distinction entre prévention primaire et prévention secondaire est fondamentale :

• La prévention primaire concerne les personnes sans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), maladie coronarienne, maladie cérébrovasculaire ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs établie.

• La prévention secondaire concerne les patients présentant une maladie vasculaire établie, chez lesquels l’aspirine a un rapport bénéfice–risque nettement plus favorable.

L’aspirine n’est pas un traitement préventif cardiovasculaire à visée générale. Chez les personnes sans ASCVD établie, la réduction potentielle de l’infarctus du myocarde non fatal et de l’accident vasculaire cérébral ischémique doit être mise en balance avec le risque d’hémorragie gastro-intestinale et intracrânienne cliniquement important.

Données probantes en prévention primaire

Événements cardiovasculaires

Les études contemporaines de prévention primaire et les méta-analyses montrent que l’aspirine peut réduire les événements cardiovasculaires non fatals, mais qu’elle ne réduit ni la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité toutes causes confondues.

Les effets relatifs rapportés comprennent :

• Une réduction d’environ 11 % des événements cardiovasculaires dans une méta-analyse d’essais de prévention primaire incluant des personnes présentant un risque cardiovasculaire estimé à 10 ans de 10 %.

• Une réduction d’environ 12 % de l’infarctus du myocarde non fatal avec l’aspirine à faible dose.

• Une réduction d’environ 12 % de l’accident vasculaire cérébral ischémique non fatal dans les essais évaluant spécifiquement ce critère.

• Aucune réduction démontrée de la mortalité cardiovasculaire ou de la mortalité toutes causes confondues.

Le bénéfice absolu est modeste. Dans l’ensemble de la revue systématique actualisée, les réductions absolues des événements ASCVD majeurs variaient de 0,8 % à 2,5 %. Chez les personnes ayant un risque cardiovasculaire à 10 ans d’environ 10 %, le nombre d’événements cardiovasculaires évités était similaire au nombre d’événements hémorragiques majeurs provoqués.

Dans les analyses globales des essais, les données ne diffèrent pas de manière substantielle selon l’âge ou le sexe. Certaines données issues d’une étude menée chez des femmes en bonne santé suggéraient une réduction de l’accident vasculaire cérébral ischémique, en particulier chez les femmes présentant des facteurs de risque d’AVC, mais ce bénéfice s’accompagnait d’une augmentation des hémorragies gastro-intestinales graves et d’une augmentation non significative des hémorragies cérébrales.

Événements hémorragiques

Le principal effet indésirable de l’aspirine en prévention primaire est l’hémorragie, qui peut survenir relativement peu de temps après l’instauration du traitement. Les augmentations rapportées comprennent :

• Une augmentation d’environ 43 % des hémorragies majeures dans une méta-analyse d’essais de prévention primaire.

• Une augmentation d’environ 58 % des hémorragies gastro-intestinales majeures.

• Une augmentation d’environ 31 % des hémorragies intracrâniennes.

• Dans une autre méta-analyse, une augmentation d’environ 50 % des hémorragies majeures, de 32 % des hémorragies intracrâniennes et de 52 % des hémorragies gastro-intestinales majeures.

Aucune augmentation significative des hémorragies fatales n’a été observée dans les analyses citées. Néanmoins, l’importance clinique des hémorragies gastro-intestinales et intracrâniennes non fatales est considérable, notamment parce que le bénéfice cardiovasculaire absolu est faible dans de nombreuses populations de prévention primaire.

Le risque hémorragique est particulièrement pertinent chez les personnes âgées. Les facteurs associés à une augmentation du risque d’hémorragie gastro-intestinale comprennent :

• Âge avancé, avec une augmentation particulièrement marquée du risque après 70 ans

• Sexe masculin

• Antécédents de pathologie digestive haute

• Maladie hépatique ou rénale

• Multiples facteurs de risque cardiovasculaire

• Prise concomitante d’anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Traitement par corticostéroïdes

• Autres médicaments antiagrégants plaquettaires ou antithrombotiques

• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Sélection des patients

L’aspirine ne doit pas être prescrite systématiquement aux personnes sans ASCVD établie. La sélection nécessite de prendre simultanément en compte :

• Le risque cardiovasculaire estimé

• Le risque hémorragique de base

• L’âge

• Le statut vis-à-vis du diabète

• Le traitement préventif en cours, notamment le traitement par statine

• Les préférences du patient après discussion des bénéfices et des risques absolus probables

Le rapport bénéfice–risque est moins favorable dans le contexte actuel de la prévention, car le traitement par statine et les autres interventions sur les facteurs de risque réduisent le risque cardiovasculaire de base, tandis que le risque hémorragique associé à l’aspirine persiste.

Recommandations actuelles

Prévention primaire en général

Les recommandations européennes ont traditionnellement déconseillé l’aspirine en prévention primaire. Les recommandations européennes plus récentes permettent d’envisager l’aspirine à faible dose chez certaines personnes diabétiques présentant un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé, à condition que le risque hémorragique ne soit pas élevé. Chez les adultes apparemment sains âgés de moins de 70 ans présentant un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé, la décision doit être individualisée.

Le principe général est le suivant :

L’aspirine ne peut être envisagée que lorsque le risque cardiovasculaire est suffisamment élevé et le risque hémorragique suffisamment faible pour que le bénéfice ischémique attendu soit jugé supérieur au risque hémorragique.

L’utilisation systématique chez les personnes à risque faible ou modéré n’est pas recommandée.

Recommandations américaines

Les recommandations AHA/ACC de 2019 indiquent que l’aspirine à faible dose peut être envisagée en prévention primaire chez les adultes âgés de 40 à 70 ans présentant un risque cardiovasculaire accru et ne présentant pas de risque hémorragique accru. L’aspirine n’est pas recommandée en prévention primaire chez les adultes présentant un risque hémorragique accru.

Les recommandations 2022 de l’US Preventive Services Task Force sont plus restrictives :

• Adultes âgés de 40 à 59 ans avec un risque prédit d’ASCVD à 10 ans d’au moins 10 % : la décision doit être individualisée ; le traitement correspond à une recommandation de grade C.

• Adultes âgés de 60 ans ou plus : l’instauration de l’aspirine en prévention primaire n’est pas recommandée ; cela correspond à une recommandation de grade D.

Chez les adultes diabétiques, l’American Diabetes Association, l’AHA et l’ESC recommandent l’aspirine quotidienne en prévention secondaire, mais ne recommandent pas son utilisation systématique en prévention primaire. L’aspirine à faible dose peut être envisagée chez certains patients diabétiques présentant un risque d’ASCVD élevé ou exceptionnellement élevé, en particulier lorsque le risque hémorragique est faible et que la décision résulte d’une décision médicale partagée approfondie. Elle est généralement déconseillée chez les personnes âgées diabétiques.

Prévention de l’accident vasculaire cérébral

L’aspirine n’est plus recommandée pour la prévention primaire de l’accident vasculaire cérébral ischémique chez les personnes présentant un risque cardiovasculaire faible ou intermédiaire. Bien que l’aspirine réduise les événements cardiovasculaires ischémiques, ce bénéfice est contrebalancé par les événements hémorragiques, notamment l’AVC hémorragique, et aucune amélioration nette de la mortalité toutes causes confondues n’est observée.

Chez les femmes, l’aspirine ne peut être envisagée que dans certaines situations, lorsque le risque individuel d’AVC est jugé supérieur au risque hémorragique. Les données ne justifient pas un traitement antiagrégant systématique du seul fait de la présence d’un diabète en l’absence d’autres facteurs de risque cardiovasculaire majeurs.

Diabète sans ASCVD établie

L’aspirine quotidienne n’est pas systématiquement indiquée en cas de diabète sans ASCVD établie. Elle peut être envisagée lorsque le risque d’ASCVD est très élevé ou exceptionnellement élevé et que le risque hémorragique est faible. La décision doit être individualisée, car la réduction des événements ischémiques s’accompagne d’une augmentation significative des hémorragies majeures.

Les mesures hygiéno-diététiques et le contrôle des facteurs de risque modifiables restent le fondement de la prévention chez les patients diabétiques. Ils comprennent l’abstinence tabagique, au moins 150 minutes d’activité aérobie par semaine, le contrôle pondéral, une alimentation saine, le contrôle de la pression artérielle et la réduction du LDL-cholestérol. Le traitement pharmacologique préventif, notamment le traitement par statine lorsqu’il est indiqué, n’entraîne pas la complication hémorragique associée à l’aspirine.

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L’aspirine n’est pas recommandée systématiquement en cas d’artériopathie oblitérante asymptomatique des membres inférieurs sans ASCVD cliniquement pertinente. En cas d’artériopathie oblitérante asymptomatique des membres inférieurs associée à un diabète, l’aspirine à 75–100 mg peut être envisagée en l’absence de contre-indications, bien qu’il s’agisse d’une stratégie sélective et non systématique.

Posologie et prescription pratique

Lorsque l’aspirine est retenue en prévention primaire, le document source préconise l’utilisation d’aspirine à faible dose, généralement dans une fourchette de 75–100 mg une fois par jour. D’autres recommandations indiquent une dose quotidienne de 75–162 mg, mais les données de prévention à long terme indiquent que des doses de 75–100 mg semblent aussi efficaces que des doses plus élevées.

Les considérations pratiques comprennent :

• Éviter l’instauration systématique chez les personnes âgées, en particulier chez celles âgées de 60 ans ou plus selon la recommandation 2022 de l’US Preventive Services Task Force.

• Éviter le traitement chez les patients présentant un risque hémorragique accru.

• Réévaluer les médicaments concomitants qui augmentent le risque d’hémorragie gastro-intestinale ou intracrânienne.

• Réévaluer l’adéquation du traitement lorsque l’âge, une maladie rénale ou hépatique, le risque vasculaire ou les traitements concomitants évoluent.

• Recourir à une décision médicale partagée plutôt que de considérer un seuil de risque numérique comme une indication automatique.

• Envisager l’arrêt définitif après réévaluation individualisée chez les patients dont le risque cardiovasculaire est faible ou modéré, notamment lorsque le risque hémorragique est élevé.

Le document ne fournit pas de stratégie spécifique de prévention primaire de la gastroprotection par inhibiteurs de la pompe à protons. Il précise qu’un recours plus large aux inhibiteurs de la pompe à protons pourrait potentiellement majorer le bénéfice de l’aspirine chez les patients à risque plus élevé en prévention primaire, mais cela ne constitue pas une recommandation thérapeutique générale.

Aspirine autour d’une chirurgie non cardiaque

Chez les patients prenant de l’aspirine en prévention primaire, le risque d’événements ischémiques périopératoires est suffisamment faible pour permettre l’arrêt de l’aspirine avant une chirurgie non cardiaque. L’arrêt postopératoire définitif doit être envisagé chez les patients présentant un risque d’ASCVD faible ou modéré et/ou un risque hémorragique élevé.

Si l’intervention comporte un risque hémorragique particulièrement élevé, comme la chirurgie rachidienne ou certaines interventions neurochirurgicales ou ophtalmologiques, l’aspirine doit être arrêtée pendant au moins 7 jours.

Ces considérations diffèrent de celles de la prévention secondaire. Chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie, l’aspirine a un rôle établi dans la prévention à long terme. Chez les patients ayant déjà bénéficié d’une intervention coronarienne percutanée, l’aspirine à faible dose doit généralement être poursuivie en période périopératoire, sauf si le risque hémorragique est très élevé.

Situations particulières

Fibrillation atriale

L’aspirine n’est pas efficace pour prévenir les complications thromboemboliques de la fibrillation atriale. La réduction du risque d’AVC est variable et modeste et ne dépasse pas celle attendue d’une réduction générale du risque vasculaire d’AVC. Les recommandations actuelles sur la fibrillation atriale ne recommandent plus l’aspirine pour la prévention de l’AVC. Chez les patients ayant un score CHA2DS2-VASc faible, les options pertinentes sont un anticoagulant ou l’absence de traitement antithrombotique, plutôt que l’aspirine.

Syndromes post-lésion cardiaque et post-péricardiotomie

L’aspirine possède un rôle thérapeutique distinct dans les syndromes post-lésion cardiaque et ne doit pas être assimilée à un traitement de prévention cardiovasculaire primaire. En cas de péricardite précoce post-infarctus du myocarde, une cure d’aspirine de 5–7 jours, associée à la colchicine, est décrite comme une approche raisonnable. Cette indication correspond au traitement d’une complication inflammatoire et non à une prévention chez une personne par ailleurs exempte de maladie.

Comparaison avec la prévention secondaire

Le rapport bénéfice–risque est nettement plus favorable lorsqu’une ASCVD est déjà établie. Chez les patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, d’AVC, de chirurgie de pontage, d’angioplastie, d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou d’angor, l’aspirine réduit les événements cardiovasculaires graves, l’infarctus du myocarde non fatal, les événements coronariens et l’ensemble des AVC. La réduction des événements ischémiques dépasse généralement l’augmentation des hémorragies graves.

En cas de syndrome coronarien chronique, l’aspirine à faible dose à 75–100 mg une fois par jour constitue le traitement traditionnel de la prévention secondaire à long terme, le clopidogrel à 75 mg une fois par jour étant une alternative chez les patients appropriés.

Après une intervention coronarienne percutanée, l’aspirine est habituellement poursuivie indéfiniment chez les patients ne présentant pas d’allergie, bien qu’une dose plus faible, telle que 81 mg, puisse réduire le risque d’hémorragie gastro-intestinale. Chez certains patients, l’aspirine peut être arrêtée après une courte période de bithérapie antiagrégante plaquettaire, avec poursuite d’une monothérapie par inhibiteur de P2Y12 pendant 1–3 mois après l’ICP dans certaines situations appropriées.

Ces recommandations de prévention secondaire ne doivent pas être extrapolées aux patients sans ASCVD établie.

Suivi et réévaluation

Aucun calendrier précis de suivi n’est indiqué dans le document source. Cependant, en raison de la marge thérapeutique étroite et fortement individualisée de l’aspirine en prévention primaire, une réévaluation régulière est essentielle. Elle doit notamment porter sur :

• Le maintien du profil de risque cardiovasculaire justifiant initialement le traitement

• La survenue d’une nouvelle maladie gastro-intestinale, rénale, hépatique ou cérébrovasculaire

• L’apparition de facteurs augmentant le risque hémorragique

• L’introduction d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de corticostéroïdes, d’antiagrégants plaquettaires, d’antithrombotiques ou d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

• L’avancée en âge, notamment au-delà de 60–70 ans

• La diminution éventuelle du bénéfice cardiovasculaire résiduel attendu de l’aspirine sous l’effet d’un traitement efficace des facteurs de risque

• La compréhension par le patient de l’équilibre entre la prévention des événements ischémiques non fatals et les hémorragies majeures

Le document ne définit pas d’exigences particulières de surveillance biologique du traitement par aspirine. La surveillance clinique des saignements et la réévaluation périodique du risque cardiovasculaire et hémorragique sont donc essentielles à une utilisation sûre.

Pronostic

L’aspirine en prévention primaire entraîne une réduction modeste de l’infarctus du myocarde non fatal et de l’accident vasculaire cérébral ischémique, sans bénéfice démontré sur la mortalité. Ce bénéfice est contrebalancé par une augmentation des hémorragies gastro-intestinales et intracrâniennes majeures, le nombre d’événements cardiovasculaires évités étant souvent similaire au nombre d’hémorragies majeures provoquées chez les patients présentant un risque cardiovasculaire à 10 ans d’environ 10 %.

En conséquence, le pronostic dépend moins de l’exposition à l’aspirine elle-même que du risque sous-jacent d’ASCVD du patient, de sa susceptibilité hémorragique et de la mise en œuvre de mesures préventives plus efficaces telles que l’abstinence tabagique, l’activité physique, le contrôle pondéral, une alimentation saine, le traitement de l’hypertension artérielle et la réduction du LDL-cholestérol. Dans la pratique contemporaine, l’aspirine a un rôle limité et sélectif en prévention primaire et un rôle beaucoup plus important en prévention secondaire.