🇸🇪 Sepsis et choc septique : aide-mémoire de la première heure

Syfte och avgränsning

Lathund för jourläkare vid misstänkt sepsis hos vuxna: snabb identifiering, mikrobiologisk provtagning, empirisk intravenös antibiotika, vätska, vasopressor och tidig källkontroll. Sepsis är ett dynamiskt tillstånd. Utredning och behandling ska därför ske parallellt och får inte invänta fullständig diagnostisk säkerhet.

Sepsis definieras som livshotande organdysfunktion orsakad av ett dysreglerat värdsvar på infektion. Kliniskt motsvarar detta vanligen en akut ökning av SOFA med minst 2 poäng. Septisk chock är den undergrupp som, trots att hypovolemi har behandlats, behöver vasopressor för att upprätthålla MAP minst 65 mmHg och samtidigt har laktat över 2 mmol/l. Denna kombination är förenad med hög mortalitet [1,2].

Ge antibiotika omedelbart och eftersträva administrering inom en timme vid septisk chock eller när sepsis bedöms som säker eller mycket sannolik. Vid möjlig sepsis utan chock görs en snabb riktad bedömning. Om misstanken kvarstår ska antibiotika ges inom tre timmar. Underlaget för ett absolut entimmeskrav är tydligast vid septisk chock och mindre säkert vid sepsis utan chock [3,4].

Första timmen, i ordning

Åtgärderna ska i praktiken överlappa. Dokumentera tidpunkt för sepsismisstanke, första antibiotikados, odling, vätskebolus och vasopressorstart.

Sepsislarm och standardiserade vårdprocesser kan förkorta tiden till odling, antibiotika, vätska och laktatmätning. En metaanalys av akutmottagningsbaserade larmsystem fann en association med lägre mortalitet, men huvuddelen av underlaget var observationellt och resultaten ska inte tolkas som att ett elektroniskt larm ersätter klinisk bedömning [5].

Identifiera sepsis

Misstänkt eller verifierad infektion tillsammans med nytillkommen organdysfunktion ska väcka sepsismisstanke. Patienten behöver inte ha feber, leukocytos eller positiv odling. Äldre, immunsupprimerade och patienter med njur- eller leversvikt kan ha diskreta symtom.

Fynd som talar för akut organdysfunktion

En akut SOFA-ökning med minst 2 poäng operationaliserar organdysfunktionen i Sepsis-3, men fullständig SOFA-beräkning ska inte fördröja behandling [1]. qSOFA består av andningsfrekvens minst 22/min, systoliskt blodtryck högst 100 mmHg och förändrat mentalt status. Två eller tre fynd markerar hög risk, men qSOFA har otillräcklig känslighet som ensam screeningmetod och en låg poäng utesluter inte sepsis [3,6].

Viktiga kliniska varningssignaler

• Nytillkommen konfusion kan vara det första tecknet hos äldre.
• Hypotermi, särskilt hos äldre eller immunsupprimerade, är ett allvarligt fynd.
• Takypné är ofta ett tidigt tecken på metabol acidos eller lungpåverkan.
• Normalt blodtryck utesluter inte hypoperfusion.
• Normalt laktat utesluter inte sepsis.
• Ett högt laktat är inte specifikt för sepsis. Det kan även orsakas av adrenerg stress, kramp, leverfunktionsnedsättning, hypoxemi, intoxikation och läkemedel.
• En initialt relativt opåverkad patient kan försämras snabbt. Följ vitalparametrar och kliniskt status seriellt.

Tänk samtidigt på alternativa diagnoser

Sepsis saknar ett enskilt diagnostiskt test. En betydande andel patienter som initialt behandlas för sepsis visar sig ha en icke infektiös diagnos. Viktiga differentialdiagnoser är:

• blödning eller annan hypovolemi
• lungemboli
• akut koronart syndrom eller kardiogen chock
• aortadissektion
• anafylaxi
• binjurebarkssvikt
• intoxikation
• pankreatit
• diabetisk ketoacidos
• tyreotoxisk kris
• läkemedelsreaktion
• ischemisk tarm
• inflammatorisk eller hematologisk sjukdom

Alternativa diagnoser ska aktivt sökas, men utredningen får inte försena antibiotika och cirkulationsstöd vid sannolik septisk chock.

ABCDE och initial stabilisering

A, luftväg

Bedöm om patienten kan skydda luftvägen. Gurglande andning, upprepade aspirationer, snabbt sjunkande medvetandegrad eller uttalad uttröttning kräver omedelbar anestesi- eller IVA-kontakt.

Intubation av en patient med septisk chock innebär hög risk för periintubationshypotension och cirkulationsstillestånd. Optimera cirkulationen, ha noradrenalin pågående eller omedelbart tillgängligt och planera induktion tillsammans med erfaren anestesiolog.

B, andning

Ge syrgas vid hypoxemi. Ett rimligt initialt mål för de flesta är saturation omkring 92 till 96 procent. Vid känd eller sannolik kronisk hyperkapnisk andningssvikt används vanligen ett lägre mål, ofta 88 till 92 procent, samtidigt som blodgas följs. Undvik rutinmässig hyperoxi.

Bedöm:

• andningsfrekvens och andningsarbete
• saturation och syrgasbehov
• arteriell eller venös blodgas
• auskultationsfynd
• lungödem
• pneumoni, pleuravätska eller pneumotorax
• behov av högflödesgrimma, noninvasiv ventilation eller intubation

C, cirkulation

Sätt två perifera infarter, helst grova och proximalt placerade. Koppla kontinuerlig EKG-övervakning och mät blodtrycket tätt. Artärkateter är värdefull vid pågående vasopressorbehandling men får inte försena behandlingsstart.

Bedöm mer än blodtrycket:

• mentalt status
• kapillär återfyllnad
• hudtemperatur och marmorering
• puls och rytm
• urinproduktion
• laktattrend
• tecken till vätskeöverskott
• svar på passivt benlyft eller liten vätskebolus

Kapillär återfyllnad är ett snabbt och kostnadsfritt komplement till laktat. I ANDROMEDA-SHOCK gav en strategi styrd av kapillär återfyllnad inte statistiskt säkerställd lägre 28-dagarsmortalitet än laktatstyrd behandling, men var associerad med mindre organdysfunktion efter 72 timmar [7]. Laktat och perifer perfusion ska därför tolkas tillsammans, inte ställas mot varandra.

D, neurologi och glukos

Dokumentera GCS eller RLS, pupiller och fokalneurologi. Kontrollera P-glukos. Hypoglykemi ska behandlas omedelbart. Nytillkommen medvetandepåverkan kan bero på sepsisassocierad encefalopati men kräver samtidigt bedömning av bland annat meningit, encefalit, stroke, hyperkapni, hypoxemi och intoxikation.

E, exponering och fokus

Undersök hela patienten, inklusive rygg, perineum, hudveck, insticksställen och operationssår. Leta särskilt efter:

• petekier eller purpura
• cellulit eller mjukdelsinfektion
• smärta ur proportion till hudfynd
• infekterad kärlkateter
• septisk artrit
• trycksår
• operationskomplikation
• bukstatus som talar för perforation, ischemi eller abscess
• dunkömhet över njurloger
• gynekologiskt eller obstetriskt fokus

Provtagning och diagnostik

Prover som vanligen tas omedelbart

• blodgas med laktat, pH, pCO2, bikarbonat och basöverskott
• blodstatus med differentialräkning och TPK
• CRP
• natrium, kalium, kreatinin och urea
• leverstatus och bilirubin
• PK(INR), APTT och fibrinogen vid svår sepsis eller blödningsmisstanke
• P-glukos
• troponin och NT-proBNP vid relevant differentialdiagnostik
• urinsticka och urinodling
• graviditetstest när relevant
• riktad virologisk diagnostik när den kan påverka isolering eller behandling

Prokalcitonin ska inte användas för att avgöra om initial antibiotika ska ges vid kliniskt sannolik sepsis. Testet har begränsad sensitivitet och specificitet och kan ge falsk trygghet tidigt i förloppet. Det kan däremot i vissa IVA-situationer bidra till beslut om avslutning av antibiotika tillsammans med klinisk bedömning. Metaanalyser visar kortare antibiotikabehandling, men evidensen för mortalitetsnytta är osäker [3,8].

Blododling

Ta blododling i två fullständiga set före antibiotika. Ett set består normalt av en aerob och en anaerob flaska. Ta helst seten från separata venpunktioner. Tillräcklig blodvolym är avgörande för sensitiviteten.

Odling ska inte försena antibiotika vid septisk chock. Om provtagningen inte kan slutföras snabbt ges antibiotika ändå. Internationella riktlinjer anger att odling före antibiotika är önskvärd om det inte medför en betydande försening, ungefär mer än 45 minuter [3].

Antibiotika minskar odlingsutbytet tydligt. I en systematisk översikt sjönk den sammanvägda andelen positiva bakterieodlingar från 37 procent före antibiotika till 18 procent efter behandlingsstart [9]. Ta därför odling först när det kan göras utan farligt dröjsmål.

Ta riktade odlingar från misstänkt fokus:

• urin
• luftvägssekret
• sår
• abscess
• ledvätska
• pleuravätska
• likvor
• gallvägar eller dränage
• kateterspets efter avlägsnande när kateterinfektion misstänks

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik ska besvara en konkret fråga och får inte fördröja omedelbar behandling. Vanliga undersökningar är:

• lungröntgen eller lungultraljud
• ultraljud av gallvägar och urinvägar
• DT thorax och buk med intravenös kontrast
• DT urinvägar vid misstänkt avstängd pyelit
• ekokardiografi vid chock, blåsljud, misstänkt endokardit eller kardiell dysfunktion
• ultraljud av led eller mjukdel

Kontrastförstärkt DT kan vara avgörande för att finna ett dränerbart eller kirurgiskt fokus. Risken med fördröjd diagnostik och utebliven källkontroll väger ofta tyngre än risken för kontrastassocierad njurpåverkan hos en patient i septisk chock.

Empirisk antibiotika

Tid till antibiotika

Vid septisk chock ska antibiotika administreras omedelbart och helst inom en timme från att tillståndet identifierats. En metaanalys från 2025 omfattande 79 246 patienter fann lägre mortalitet när antibiotika gavs inom en timme vid septisk chock. Vid sepsis utan chock sågs ingen säker fördel med en absolut entimmesgräns, medan behandling inom tre timmar var associerad med lägre mortalitet [4].

En annan metaanalys av drygt 106 000 patienter fann att varje timmes fördröjning var associerad med högre mortalitet, men heterogeniteten var hög och observationsstudier kan påverkas av hur tidpunkt noll definieras och av att sjukare patienter handläggs annorlunda [10]. Den praktiska slutsatsen är:

Val av preparat

Utgå från:

• sannolikt fokus
• samhällsförvärvad eller vårdrelaterad infektion
• tidigare odlingsfynd och resistens
• nylig antibiotikabehandling
• sjukhusvistelse eller utlandsvård
• risk för ESBL, Pseudomonas eller MRSA
• neutropeni eller annan immunsuppression
• läkemedelsallergi
• njur- och leverfunktion
• kroppsvikt
• lokalt resistensläge

Det viktigaste är att den första dosen är tillräcklig och ges i tid. Dosreduktion på grund av njursvikt är ofta inte aktuell för den första laddningsdosen av betalaktam, eftersom distributionsvolymen är ökad vid svår sepsis. Efterföljande dosering ska däremot anpassas till njurfunktion, dialysform, vikt och kliniskt förlopp.

Empirisk behandling vid oklart fokus

Tabellen återger de doser som anges i artikelns underlag från Strama Stockholm, empirisk antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus 2025/2026. Sökverktygen för denna uppdatering når inte Strama, Läkemedelsverket eller svenska regionala vårdprogram. Kontrollera därför alltid aktuellt lokalt PM, särskilt eftersom regionala preparatval, doseringsintervall och rekommendationer om aminoglykosid kan skilja sig.

Doserna nedan gäller i huvudsak normalviktig vuxen med normal njur- och leverfunktion.

Preparaten i samma situation är alternativ, inte läkemedel som rutinmässigt ska kombineras. Gentamicin är ett möjligt initialt tillägg enligt svenskt lokalt PM vid septisk chock, men internationella riktlinjer rekommenderar inte dubbel gramnegativ täckning rutinmässigt när risken för multiresistenta bakterier är låg [3]. Väg den förväntade nyttan mot njurfunktion, tidigare aminoglykosidexponering och annan nefrotoxicitet.

För instabila patienter ges enligt det angivna regionala underlaget en extra dos betalaktam efter halva intervallet mellan första och andra ordinarie dosen. Efter stabilisering återgår man till ordinarie doseringsintervall. Följ lokalt PM.

Gentamicin doseras på korrigerad kroppsvikt vid obesitas:

Korrigerad vikt = idealvikt + 0,4 x (aktuell vikt minus idealvikt).

Vid kreatininclearance under 20 ml/min bör annat preparat eller specialistbedömd dosering övervägas. En engångsdos innebär mindre risk än fortsatt aminoglykosidbehandling, men är inte riskfri.

Betalaktam som förlängd infusion

Efter den första snabba laddningsdosen kan förlängd eller kontinuerlig infusion av betalaktam övervägas på IVA, särskilt vid septisk chock, hög distributionsvolym, förstärkt renal clearance eller bakterier med höga MIC-värden. En metaanalys av 18 randomiserade studier med 9 108 intensivvårdspatienter fann att förlängd infusion var associerad med lägre 90-dagarsmortalitet och högre klinisk utläkning än intermittent infusion [11]. Praktiskt genomförande beror på preparatets stabilitet och lokala infusionsrutiner.

Penicillinallergi

Klargör reaktionens typ och tidpunkt. Illamående, diarré eller ospecifikt utslag i barndomen är inte samma sak som omedelbar anafylaxi. Vid septisk chock kan ett felaktigt allergibegrepp leda till sämre empirisk behandling.

Vid tidigare anafylaxi, svår mukokutan reaktion eller läkemedelsutlöst organsskada ska antibiotikavalet diskuteras akut med infektionsläkare och följa lokalt PM. Ge inte ett osäkert schablonalternativ utan att beakta fokus och resistensrisk.

Omvärdera antibiotika

Gör en strukturerad antibiotikaavstämning senast inom 24 till 48 timmar och därefter dagligen:

1. Finns fortfarande ett sannolikt infektiöst fokus?
2. Är den initiala behandlingen aktiv mot odlingsfyndet?
3. Kan behandlingen smalnas av?
4. Behöver dosen justeras?
5. Är källkontrollen tillräcklig?
6. Kan antibiotika avslutas om infektion inte längre är sannolik?
7. Hur lång behandling kräver det specifika fokuset?

Antibiotika ska inte fortsätta enbart därför att patienten en gång uppfyllde ett sepsislarm. Odling, bilddiagnostik, kliniskt förlopp och alternativa diagnoser måste vägas samman.

Vätskebehandling

Initial strategi

Använd i första hand balanserad kristalloid, exempelvis Ringer-acetat. Internationella riktlinjer föredrar balanserad kristalloid framför natriumklorid 9 mg/ml, även om rekommendationen är svag [3,12]. Metaanalyser antyder lägre risk för mortalitet och akut njurskada med balanserade lösningar, men skillnaden är mindre säker när endast randomiserade studier analyseras [13].

Ge vanligen 500 ml som snabb bolus vid hypotoni eller klinisk hypoperfusion och utvärdera omedelbart. Hos patienter med hjärtsvikt, dialysbehandling, uttalad hypoxi, högersvikt eller lungödem är 250 ml ofta lämpligare.

Utvärdera efter varje bolus:

• MAP och systoliskt blodtryck
• kapillär återfyllnad
• mentalt status
• hudtemperatur och marmorering
• puls
• andningsarbete och saturation
• lungauskultation och ultraljudsfynd
• urinproduktion
• förändring i slagvolym eller pulstryck
• passivt benlyft när det kan bedömas tillförlitligt

Avbryt upprepade bolusdoser när patienten inte längre är vätskeresponsiv eller när tecken till övervätskning uppkommer.

Hur ska 30 ml/kg tolkas?

Riktmärket 30 ml/kg kristalloid inom tre timmar vid sepsisinducerad hypoperfusion eller septisk chock finns kvar i internationella riktlinjer, men rekommendationen är svag och bygger till stor del på observationsdata [3,14]. Det är inte ett krav att ge hela volymen utan omvärdering.

Vätska ska individualiseras vid:

• hjärtsvikt
• svår njursvikt eller dialys
• lungödem eller uttalad hypoxemi
• högersvikt
• levercirros
• redan stor prehospital vätsketillförsel
• misstänkt blödning
• annan tydlig orsak till hypovolemi

CLOVERS-studien jämförde en restriktiv strategi med tidigare vasopressor mot en mer liberal vätskestrategi efter att patienterna redan fått 1 till 3 liter vätska. Mortaliteten skilde sig inte, trots drygt 2 liters skillnad i fortsatt vätsketillförsel [15]. Resultatet stödjer att vasopressor kan prioriteras tidigt när initial vätska inte korrigerar hypotensionen, men säger inte att en uppenbart hypovolem patient ska nekas vätska.

Äldre Cochrane-underlag saknade tillräckliga vuxenstudier och visade samtidigt att generös vätska kan vara skadlig i vissa pediatriska miljöer [16]. En fast volym ska därför aldrig ersätta upprepad fysiologisk bedömning.

Undvik olämpliga vätskor

• Använd inte hydroxietylstärkelse vid sepsis.
• Gelatin rekommenderas inte rutinmässigt.
• Albumin kan övervägas på IVA när mycket stora kristalloidvolymer krävts, men är inte förstahandsvätska.
• Natriumklorid kan vara motiverat i särskilda situationer, men stora volymer ökar kloridbelastningen.
• Vid samtidig traumatisk hjärnskada gäller andra överväganden än vid isolerad sepsis [12].

Vasopressor och blodtrycksmål

Noradrenalin är förstahandsval

Starta noradrenalin om MAP är under 65 mmHg trots initial vätska, om patienten inte bedöms tåla mer vätska eller om hypotensionen från början är så uttalad att fortsatt väntan är farlig. Vätska och vasopressor kan ges parallellt.

Noradrenalin har bättre underlag än dopamin och ger färre arytmier. En metaanalys fann lägre mortalitet och färre allvarliga biverkningar med noradrenalin än med dopamin [17].

Nyare sammanvägt underlag talar för att tidig noradrenalinstart kan ge snabbare uppnått MAP, mindre vätsketillförsel och möjligen lägre mortalitet. Evidensen är dock inte slutgiltig eftersom få randomiserade studier finns och resultaten påverkas av observationsdata [18]. Vänta därför inte tills flera liter vätska har givits om patienten fortfarande är tydligt hypotensiv.

Perifer administrering

Noradrenalin får startas i en välfungerande perifer infart. Detta är säkrare än att låta svår hypotension kvarstå medan man väntar på central venkateter.

Använd om möjligt:

• en grov infart i stor ven
• placering i underarm eller arm, hellre än hand eller fot
• separat infart för vasopressorn
• synligt insticksställe
• täta kontroller av smärta, svullnad, blekhet och infusionens funktion
• reservinfart
• lokalt protokoll för extravasering

En metaanalys av mer än 16 000 vuxna uppskattade incidensen av lokala komplikationer till 1,8 procent, men heterogeniteten var stor och många studier hade risk för bias [19]. En annan systematisk översikt fann extravasering hos 3,4 procent utan rapporterad vävnadsnekros eller extremitetsischemi [20]. Perifer behandling är därför rimlig initialt under noggrann övervakning. Central infart planeras vid hög dos, långvarigt behov, dålig perifer åtkomst eller behov av flera inkompatibla infusioner.

Målblodtryck

Initialt mål är MAP minst 65 mmHg. Bedöm samtidigt om organperfusionen förbättras. Ett högre numeriskt blodtryck är inte ett mål i sig.

Högre mål kan prövas individuellt vid:

• kronisk svår hypertoni
• kvarstående oliguri trots i övrigt rimlig perfusion
• misstänkt otillräcklig cerebral perfusion
• särskilda neurologiska tillstånd

Randomiserat underlag visar ingen generell mortalitetsvinst med högre MAP-mål. Högre mål ökar risken för supraventrikulär arytmi, även om patienter med kronisk hypertoni möjligen behöver njurersättningsbehandling mer sällan [21]. Titrera därför efter klinisk perfusion och samsjuklighet, inte rutinmässigt till 80 till 85 mmHg.

Tilläggsvasopressor

Vid stigande noradrenalinbehov kan vasopressin övervägas på IVA enligt lokalt protokoll. Vasopressin minskar ofta noradrenalinbehovet men har inte visat säker mortalitetsvinst. En metaanalys av individuella patientdata fann ingen skillnad i 28-dagarsmortalitet, färre arytmier men mer digital ischemi [22].

Adrenalin kan användas som tillägg vid otillräcklig effekt. Vid misstänkt septisk kardiomyopati med låg hjärtminutvolym trots adekvat MAP krävs ekokardiografisk och intensivvårdsmedicinsk bedömning av inotrop behandling.

Hydrokortison

Överväg intravenöst hydrokortison vid septisk chock med kvarstående vasopressorbehov trots rimlig vätsketillförsel och noradrenalin. En vanlig regim i internationella riktlinjer är totalt 200 mg per dygn, antingen som 50 mg var sjätte timme eller som kontinuerlig infusion [3]. Följ lokalt IVA-PM för startkriterium, administrering och utsättning.

En uppdaterad Cochraneöversikt med 87 studier och drygt 24 000 deltagare fann att kortikosteroider sannolikt minskar 28-dagarsmortalitet och sjukhusmortalitet något samt kan förkorta IVA-vården. Effekten på långtidmortalitet var osäker [23]. Hydrokortison ersätter inte antibiotika, källkontroll, vätska eller vasopressor.

Källkontroll

Antibiotika kan inte kompensera för ett odränerat eller devitaliserat fokus. Identifiera tidigt om patienten behöver ett ingrepp.

Exempel:

• abscess
• empyem
• avstängd pyelit
• kolangit med avflödeshinder
• perforerat hålorgan
• anastomosläckage
• nekrotiserande mjukdelsinfektion
• septisk artrit
• infekterad kärlkateter
• infekterad protes
• endokardit med komplikation
• ischemisk eller nekrotisk vävnad

Kontakta relevant opererande specialitet, interventionell radiolog eller endoskopist omedelbart. Internationella riktlinjer rekommenderar att nödvändig källkontroll genomförs så snart det är medicinskt och logistiskt möjligt, ofta med ett praktiskt mål inom 6 till 12 timmar [3]. Evidensen för en exakt tidsgräns är begränsad och studier använder varierande definitioner, men tillgängliga data talar genomgående för bättre utfall när adekvat källkontroll verkligen uppnås [24].

Vid misstänkt kateterinfektion ska behovet av omedelbart kateteravlägsnande bedömas. Skapa ny säker infart först om katetern behövs för livsuppehållande infusion.

Uppföljning under de första timmarna

Kliniska mål

Följ minst:

• MAP och vasopressordos
• puls och rytm
• saturation och syrgasbehov
• andningsfrekvens och andningsarbete
• medvetandegrad
• kapillär återfyllnad
• hudtemperatur och marmorering
• timdiures
• vätskebalans
• laktattrend
• pH och metabol acidos
• kreatinin, kalium och glukos

Sätt urinkateter vid chock eller när exakt timdiures behövs. Ett riktvärde är urinproduktion minst 0,5 ml/kg/h, men enstaka timvärden ska tolkas försiktigt. Oliguri kan bero på hypoperfusion, akut njurskada, avflödeshinder eller kronisk njursvikt och ska inte automatiskt behandlas med upprepade vätskebolus.

Upprepa laktat

Upprepa laktat när initialvärdet är förhöjt eller den kliniska bilden försämras. Tidpunkten individualiseras, ofta inom 2 till 4 timmar, tidigare vid snabbt förlopp. Ett sjunkande laktat är gynnsamt men ska inte ensamt styra ytterligare vätska. Kvarstående förhöjning kan bero på:

• fortsatt hypoperfusion
• adrenerg stimulering
• leverfunktionsnedsättning
• kramp
• regional ischemi
• läkemedel eller toxiner

Ge inte vätska enbart för att normalisera ett laktat om den kliniska undersökningen talar för god perfusion eller vätskeöverskott.

IVA-kontakt

Kontakta IVA tidigt vid:

• behov av noradrenalin
• kvarstående MAP under 65 mmHg
• snabbt stigande laktat
• uttalad metabol acidos
• tilltagande syrgasbehov
• behov av högflödesgrimma, noninvasiv ventilation eller intubation
• GCS-sänkning
• oliguri med cirkulatorisk instabilitet
• multipel organdysfunktion
• behov av akut källkontroll
• osäkerhet kring fortsatt vätska eller hemodynamik

Överflyttning ska inte fördröja antibiotika eller initial vasopressor. Fördröjd tillgång till intensivvårdsresurser är associerad med sämre utfall i observationsstudier [3].

Röda flaggor och fallgropar

Fokus som kräver källkontroll

Abscess, empyem, avstängd pyelit, kolangit med hinder, nekrotiserande mjukdelsinfektion, infekterad kateter eller protes kräver mer än antibiotika. Kontakta kirurg, urolog, interventionell radiolog eller annan relevant specialitet akut.

Nekrotiserande mjukdelsinfektion

Tänk på diagnosen vid:

• smärta ur proportion till hudfynd
• snabb progress
• ödem utanför rodnaden
• hudmissfärgning eller bullae
• känselbortfall
• krepitationer
• chock utan tydligt fokus

Normalt eller måttligt CRP tidigt utesluter inte tillståndet. Vänta inte på att klassiska hudfynd ska utvecklas. Kirurgisk exploration är avgörande.

Meningit eller encefalit

Vid huvudvärk, nackstyvhet, petekier, fokalneurologi, kramp eller medvetandepåverkan ska meningit eller encefalit handläggas som separat akuttillstånd. Ge dexametason och antibiotika enligt lokalt meningit-PM utan att invänta DT eller lumbalpunktion om undersökningarna skulle försena behandlingen. Lägg till antiviral behandling när herpesencefalit är en relevant möjlighet.

Neutropeni

Nylig cytostatika, hematologisk malignitet eller känd neutropeni ändrar antibiotikavalet. Feber kan saknas och lokala inflammationsfynd kan vara diskreta. Följ separat neutropen feber-rutin.

Immunsuppression

Transplantation, högdossteroider, biologiska läkemedel, avancerad hivinfektion och andra immundefekter breddar spektrumet av möjliga patogener. Kontakta infektionsläkare tidigt, men fördröj inte initial bred behandling vid chock.

Graviditet och postpartumperiod

Beakta pyelonefrit, korioamnionit, endometrit, septisk abort och invasiv streptokockinfektion. Involvera obstetriker tidigt. Normal graviditetsfysiologi påverkar puls, blodtryck och laboratorievärden.

Endokardit

Tänk på endokardit vid:

• nytillkommet blåsljud
• emboliska fenomen
• intravenöst drogbruk
• klaffprotes eller intrakardiell utrustning
• långvarig feber
• S. aureus i blododling
• oklar bakteriemi

Ta flera blododlingsset om det kan ske utan behandlingsfördröjning och planera ekokardiografi.

Normalt laktat utesluter inte sepsis

Laktat är ett risk- och perfusionsmått, inte ett diagnostiskt facit. Svår sepsis kan föreligga med normalt laktat, särskilt vid isolerad respiratorisk, renal, neurologisk eller hematologisk organdysfunktion.

Högt laktat betyder inte alltid mer vätska

Vätska ska ges för sannolik vätskeresponsiv hypoperfusion, inte för ett laboratorievärde isolerat. Upprepade bolus utan förbättring ökar risken för lungödem, vävnadsödem och njurvenös stas.

Vänta inte på central venkateter

Perifer noradrenalininfusion är acceptabel initialt med lämplig infart och övervakning [19,20]. En obehandlad MAP på 45 mmHg är farligare än en kortvarig, kontrollerad perifer infusion.

Odling får inte försena antibiotika vid chock

Ta odling först när det kan göras snabbt. Administrera antibiotika omedelbart om provtagningen drar ut på tiden. Dokumentera varför odling togs efter behandlingsstart.

Glöm inte korrekt första dos

Underdosering är en risk vid sepsis på grund av stor distributionsvolym och förändrad farmakokinetik. Ge full laddningsdos om inte ett specifikt kontraindicerande förhållande föreligger. Anpassa därefter dos och intervall efter njurfunktion och klinik.

Undvik onödig antibiotika vid osäker sepsis utan chock

Ett entimmeskrav för alla med möjlig infektion och avvikande vitalparametrar riskerar överbehandling. Vid stabil patient utan chock finns utrymme för upp till tre timmars snabb diagnostisk bedömning om infektionen är osäker [3,4]. Övervakningen måste vara aktiv och antibiotika ges direkt om sannolikheten eller svårighetsgraden ökar.

Omvärdera diagnosen

Om patienten inte förbättras, fråga:

• Är antibiotikan rätt?
• Är dosen tillräcklig?
• Finns ett odränerat fokus?
• Är diagnosen egentligen blödning, lungemboli, kardiogen chock, anafylaxi eller intoxikation?
• Finns obstruktiv chock eller bukischemi?
• Har patienten utvecklat pneumotorax, tamponad eller annan komplikation?

Sepsispaket ersätter inte kliniskt omdöme

Systematiska vårdpaket är associerade med bättre processmått och överlevnad, men det finns inte högkvalitativ evidens för att exakt samma antibiotikatid, vätskevolym och laktatschema passar alla patienter [25]. Standardisera det som ska ske snabbt, men individualisera volym, blodtrycksmål och fortsatt behandling.

Praktisk checklista före överlämning

• Tidpunkt för sepsismisstanke dokumenterad
• ABCDE genomförd och upprepad
• Två fungerande infarter
• Blodgas och laktat tagna
• Två blododlingsset tagna, eller behandlingsorsakad avvikelse dokumenterad
• Fokusodlingar tagna när relevant
• Empirisk antibiotika given, preparat och klockslag dokumenterade
• Allergi och tidigare resistensfynd kontrollerade
• Vätskebolus givna med dokumenterat svar
• Noradrenalin startad vid kvarstående eller uttalad hypotension
• MAP-mål ordinerat
• Urinmätning etablerad vid chock
• Källkontroll bedömd och relevant specialitet kontaktad
• IVA kontaktad vid chock eller avancerat organstöd
• Plan för nytt laktat och klinisk omvärdering dokumenterad
• Plan för antibiotikaavstämning inom 24 till 48 timmar dokumenterad

Källor

1. Singer m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
2. Shankar-Hari m.fl. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903336
3. Evans m.fl. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
4. Ku m.fl. Appropriate timing of antibiotic initiation in patients with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. Korean Journal of Internal Medicine 2025. PMID: 40859809
5. Kim m.fl. Sepsis Alert Systems, Mortality, and Adherence in Emergency Departments: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39037814
6. Seymour m.fl. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
7. Hernández m.fl. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 30772908
8. Pepper m.fl. Procalcitonin-Guided Antibiotic Discontinuation and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2019. PMID: 30772386
9. Itaeli m.fl. Rate of bacterial positivity following antibiotic initiation: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews 2025. PMID: 41422045
10. Huang m.fl. The association between mortality and door-to-antibiotic time: a systematic review and meta-analysis. Postgraduate Medical Journal 2023. PMID: 36917816
11. Abdul-Aziz m.fl. Prolonged vs Intermittent Infusions of β-Lactam Antibiotics in Adults With Sepsis or Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2024. PMID: 38864162
12. Tseng m.fl. Resuscitation fluid types in sepsis, surgical, and trauma patients: a systematic review and sequential network meta-analyses. Critical Care 2020. PMID: 33317590
13. Beran m.fl. Balanced Crystalloids versus Normal Saline in Adults with Sepsis: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35407578
14. Prescott och Ostermann. What is new and different in the 2021 Surviving Sepsis Campaign guidelines. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2023. PMID: 37286842
15. Shapiro m.fl. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36688507
16. Li m.fl. Liberal versus conservative fluid therapy in adults and children with sepsis or septic shock. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30536956
17. Avni m.fl. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015. PMID: 26237037
18. Shi m.fl. Early norepinephrine for patients with septic shock: an updated systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Critical Care 2025. PMID: 40329359
19. Owen m.fl. Adverse events associated with administration of vasopressor medications through a peripheral intravenous catheter: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2021. PMID: 33863361
20. Tian m.fl. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: A systematic review. Emergency Medicine Australasia 2020. PMID: 31698544
21. Yoshimoto m.fl. Optimal target blood pressure in critically ill adult patients with vasodilatory shock: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Physiology 2022. PMID: 36051909
22. Nagendran m.fl. Vasopressin in septic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Medicine 2019. PMID: 31062052
23. Annane m.fl. Corticosteroids for treating sepsis in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40470636
24. Tabah m.fl. Source control in bloodstream infections in patients with sepsis, septic shock, or requiring ICU admission: a scoping review with recommendations for standardizing research. Intensive Care Medicine 2025. PMID: 40658248
25. Pepper m.fl. Antibiotic- and Fluid-Focused Bundles Potentially Improve Sepsis Management, but High-Quality Evidence Is Lacking for the Specificity Required in the Centers for Medicare and Medicaid Service's Sepsis Bundle (SEP-1). Critical Care Medicine 2019. PMID: 31369426