Omedelbar handlÀggning
Det farligaste astmaanfallet Àr det tysta. En patient som blivit lugn, tyst i lungorna och slutat kÀmpa kan vara pÄ vÀg att sluta andas. Minskade ronki betyder förbÀttring bara om luftflöde, talförmÄga, andningsarbete, medvetandegrad och PEF samtidigt förbÀttras.
Akut svÄr astma kÀnnetecknas av bronkospasm, slemhinneödem och slemproppar. Expiratorisk flödesbegrÀnsning ger luftretention och dynamisk hyperinflation. Följden blir ökat andningsarbete, uttröttning och, i de svÄraste fallen, hypotoni, pneumothorax och andningsstillestÄnd [1].
Första minuterna
- SÀtt patienten upp och minimera fysisk anstrÀngning.
- Koppla kontinuerlig pulsoximetri och EKG.
- Ge syrgas vid hypoxemi.
- Starta inhalerad kortverkande ÎČ2 agonist omedelbart.
- LÀgg till ipratropium vid svÄrt eller livshotande anfall.
- Ge systemisk steroid tidigt.
- SÀtt intravenös infart, men lÄt inte provtagning eller infart fördröja inhalationsbehandlingen.
- Bedöm talförmÄga, andningsarbete, medvetandegrad och luftflöde upprepade gÄnger.
- MÀt PEF eller FEV1 om patienten klarar det utan att behandlingen fördröjs.
- Kalla anestesi och intensivvÄrd tidigt vid livshotande tecken eller otillrÀckligt svar.
Förstahandsbehandlingen Ă€r syrgas vid hypoxemi, upprepade doser inhalerad kortverkande ÎČ2 agonist, ipratropium vid svĂ„rare anfall och tidigt given systemisk steroid [2,3].
Gradering
Bedöm svÄrighetsgraden utifrÄn det allvarligaste fyndet. En patient behöver inte uppfylla samtliga kriterier i en kolumn. Klinisk försÀmring eller svagt behandlingssvar vÀger tyngre Àn en enstaka till synes betryggande mÀtning.
| Fynd | MÄttligt anfall | Akut svÄrt anfall | Livshotande anfall |
|---|---|---|---|
| Tal | Hela meningar | Kan inte tala hela meningar i ett andetag | Enstaka ord eller kan inte tala |
| Position och beteende | Kan ligga eller sitta | Sitter ofta framÄtlutad, orolig | Konfusion, sÀnkt medvetande eller uttalad stillhet |
| Andningsfrekvens | Under 25 per minut | Minst 25 per minut | Sjunkande frekvens, bradypné eller apné |
| Puls | Under 110 per minut | Minst 110 per minut | Bradykardi eller arytmi |
| PEF | Ăver 50 procent av personbĂ€sta eller förvĂ€ntat | 33 till 50 procent | Under 33 procent, eller omĂ€tbart |
| Saturation pÄ luft | Vanligen minst 92 procent | Kan vara under 92 procent | Hypoxemi trots syrgas |
| Auskultation | Ronki och bevarat luftflöde | Uttalade ronki eller nedsatt luftflöde | Tyst eller nÀstan tyst lunga |
| pCOâ | LĂ„gt | Vanligen lĂ„gt | Normalt eller förhöjt |
| Ăvrigt | MĂ„ttligt andningsarbete | Accessorisk andningsmuskulatur | Cyanos, utmattning, hypotoni eller kollaps |
Klassifikationen bygger pÄ en kombination av kliniska fynd, syresÀttning och objektiv luftflödesmÀtning. Internationella grÀnser varierar nÄgot, men PEF högst 50 procent tillsammans med uttalade symtom talar för ett svÄrt anfall, medan PEF under 33 procent eller tecken pÄ ventilationssvikt innebÀr livshotande sjukdom [1,2].
Viktig blodgastolkning
Ett normalt eller stigande pCOâ vid pĂ„gĂ„ende svĂ„rt astmaanfall Ă€r ett larmtecken.
Tidigt i ett svĂ„rt anfall hyperventilerar patienten vanligen och pCOâ Ă€r lĂ„gt. Ett normalt pCOâ kan dĂ€rför innebĂ€ra att alveolĂ€r ventilation redan sviktar. Förhöjt pCOâ, respiratorisk acidos, sjunkande pH eller en stigande trend talar för uttröttning och hotande andningsstillestĂ„nd.
Venös blodgas kan ge anvĂ€ndbar information om pH och trend i koldioxid, men vid kritisk sjukdom, uttalad hypoxemi eller nĂ€r exakt PaCOâ behövs ska arteriell blodgas övervĂ€gas. VĂ€nta inte pĂ„ blodgasresultatet innan behandling startas.
Klinisk bedömning
Anamnes som pÄverkar risknivÄn
FrÄga kort och mÄlinriktat:
- NÀr började försÀmringen, plötsligt eller under flera dagar?
- Vilka lÀkemedel och hur mÄnga doser har patienten tagit?
- Har patienten inhalationssteroid eller annan antiinflammatorisk behandling?
- Tidigare intensivvÄrd, intubation eller nÀra dödligt anfall?
- SjukhusvÄrd eller steroidkur det senaste Äret?
- Utlösare sÄsom infektion, allergen, rök, NSAID eller betablockerare?
- Möjlig anafylaxi?
- BröstsmÀrta, ensidigt nedsatta andningsljud eller tromboembolisk risk?
- Följsamhet, inhalationsteknik och tillgÄng till lÀkemedel?
- Graviditet och samsjuklighet?
Ăven personer med tidigare mild eller mĂ„ttlig astma kan fĂ„ ett livshotande anfall. En nylig svĂ„r exacerbation Ă€r en stark riskmarkör för nya exacerbationer [1].
Status
Bedöm sÀrskilt:
- medvetandegrad och förmÄga att samarbeta
- talförmÄga
- andningsfrekvens och andningsmönster
- anvÀndning av accessorisk muskulatur
- luftflöde, symmetri och förekomst av tyst lunga
- puls, blodtryck och tecken pÄ pulsus paradoxus
- saturation pÄ luft och under syrgasbehandling
- urtikaria, angioödem eller cirkulationspÄverkan
- tecken pÄ pneumothorax, pneumoni eller hjÀrtsvikt
Dynamisk hyperinflation ökar intrathorakalt tryck, pÄverkar venöst Äterflöde och högerkammarens belastning samt kan minska hjÀrtminutvolymen. Pulsus paradoxus och hypotoni kan dÀrför vara tecken pÄ mycket uttalad obstruktion [4].
PEF eller FEV1
Objektiv luftflödesmÀtning förbÀttrar bedömningen av svÄrighetsgrad och behandlingssvar [3].
- MÀt PEF före behandling om det kan göras utan fördröjning.
- Upprepa efter den initiala intensiva behandlingen och inför beslut om vÄrdnivÄ eller hemgÄng.
- AnvÀnd personbÀsta vÀrde nÀr det Àr kÀnt, annars förvÀntat vÀrde.
- Tvinga inte en utmattad, konfusorisk eller peri-arrestpatient att genomföra PEF.
- Ett normalt eller relativt gott PEF utesluter inte en annan allvarlig diagnos.
En enstaka PEF-mÀtning fÄr inte vÀga tyngre Àn klinisk försÀmring. OförmÄga att blÄsa kan i sig vara ett allvarligt tecken.
Behandling vid svÄrt anfall
| à tgÀrd | Praktisk anvÀndning |
|---|---|
| Syrgas | Titrera vanligen till saturation 94 till 98 procent. Undvik bÄde kvarstÄende hypoxemi och okontrollerad hög syrgastillförsel nÀr mÄlsaturation har uppnÄtts |
| Kortverkande ÎČ2 agonist | Ge omedelbart via spray och spacer eller nebulisator. Upprepa tĂ€tt under den första timmen. Kontinuerlig nebulisering kan övervĂ€gas vid mycket svĂ„rt anfall enligt lokalt PM |
| Ipratropium | LÀgg till vid svÄrt eller livshotande anfall, vanligen i upprepade inhalationer under den initiala behandlingen |
| Systemisk steroid | Ge tidigt till alla med svÄrt eller livshotande anfall. Peroral behandling Àr förstahandsval om patienten kan svÀlja och behÄlla lÀkemedlet |
| Magnesiumsulfat intravenöst | ĂvervĂ€g vid akut svĂ„rt eller livshotande anfall med otillrĂ€ckligt svar pĂ„ initial inhalationsbehandling och steroid |
| VÀtska | Korrigera klinisk hypovolemi försiktigt. Undvik rutinmÀssig stor vÀtsketillförsel |
| Antibiotika | Endast vid hÄllpunkter för bakteriell infektion, exempelvis pneumoni |
| Intravenös ÎČ2 agonist eller aminofyllin | Inte rutinbehandling. Endast som rĂ€ddningsbehandling efter specialistbedömning |
| Adrenalin | Inte rutinmÀssigt vid isolerad astma. Ge vid anafylaxi enligt anafylaxialgoritm |
| Lugnande lÀkemedel | Undvik hos spontant andande patient eftersom andningsdepression och förlust av luftvÀg kan utlösas |
Exakta doser och preparatval ska följa aktuellt lokalt akut-PM och svenska lÀkemedelsrekommendationer. Internationella riktlinjer kan anvÀnda andra steroidpreparat och doskonverteringar Àn svensk praxis.
Syrgas
Ge syrgas vid hypoxemi och titrera behandlingen. MÄlet Àr vanligen saturation 94 till 98 procent. Saturation ska följas kontinuerligt vid svÄrt anfall.
Hypoxemi beror framför allt pÄ ventilationsperfusionsstörning. Syrgas behandlar hypoxemin men inte bronkospasmen, inflammationen eller den dynamiska hyperinflationen. En förbÀttrad saturation Àr dÀrför inte tillrÀcklig för att bedöma att anfallet har vÀnt.
Kortverkande ÎČ2 agonist
Inhalerad kortverkande ÎČ2 agonist Ă€r den viktigaste omedelbara bronkdilaterande behandlingen. Dosen titreras efter kliniskt svar, PEF nĂ€r detta Ă€r genomförbart och biverkningar.
Spray via stor spacer Àr ett effektivt alternativ till nebulisator hos en patient som kan samarbeta. I studier av vuxna har administrationssÀtten gett liknande lungfunktion och inlÀggningsfrekvens, men personer med livshotande astma var dÄligt representerade [5]. Nebulisator Àr dÀrför praktisk vid mycket uttalad dyspné, dÄlig samarbetsförmÄga, samtidig syrgasbehandling eller nÀr upprepade höga doser behövs.
Bevaka:
- takykardi och palpitationer
- tremor och agitation
- hypokalemi
- hyperglykemi
- laktatstegring
- bröstsmÀrta och arytmi
Höga doser ÎČ2 agonist kan orsaka typ B laktacidos. Patienten kan dĂ„ fortsĂ€tta att hyperventilera trots förbĂ€ttrat luftflöde. Tolka inte automatiskt kvarstĂ„ende takypnĂ© som fortsatt bronkospasm och eskalera inte ÎČ2 agonisten okritiskt. Uteslut först vĂ€vnadshypoperfusion, sepsis och annan farlig orsak till laktatstegringen [6].
Ipratropium
Vid svĂ„rt anfall ska ipratropium ges som tillĂ€gg till kortverkande ÎČ2 agonist. Kombinationen minskar inlĂ€ggningsrisken jĂ€mfört med enbart ÎČ2 agonist, sĂ€rskilt vid svĂ„ra exacerbationer. I en Cochraneöversikt var relativ risk för sjukhusinlĂ€ggning 0,72, med 95 procents konfidensintervall 0,59 till 0,87 [7].
Den största nyttan finns under den initiala akutbehandlingen. Fortsatt rutinmÀssig ipratropiumbehandling efter stabilisering eller under hela vÄrdtiden har sÀmre evidens.
Systemisk steroid
Steroidens kliniska effekt kommer efter flera timmar. Ge den dÀrför tidigt, inte som sista ÄtgÀrd.
Peroral steroid Àr i regel lika effektiv som intravenös behandling. Intravenös administrering reserveras frÀmst för patient som krÀks, inte kan svÀlja, har sÀnkt medvetande eller ska intuberas. Högre steroiddoser Àn standarddos har inte visat bÀttre effekt hos patienter utan mekanisk ventilation [8].
En kort peroral kur efter akutbesöket minskar Ă„terfall, ny sjukhusvĂ„rd och behovet av extra ÎČ2 agonist. I en Cochraneöversikt minskade Ă„terfall under första veckan med relativ risk 0,38, med 95 procents konfidensintervall 0,20 till 0,74 [9]. Nedtrappning behövs normalt inte efter en kort kur, om patienten inte redan stĂ„r pĂ„ lĂ„ngvarig systemisk steroid.
Magnesiumsulfat intravenöst
Magnesiumsulfat Ă€r inte rutinbehandling vid lindriga eller mĂ„ttliga exacerbationer. ĂvervĂ€g det vid:
- livshotande eller nÀra livshotande anfall
- PEF under cirka 50 procent med dÄligt initialt svar
- kvarstÄende uttalat andningsarbete efter upprepade inhalationer
- planerad eller nÀra förestÄende intensivvÄrd
Studier talar för bÀttre lungfunktion och minskad inlÀggning framför allt i undergruppen med svÄr akut astma. I en systematisk översikt förbÀttrades PEF i denna grupp med i genomsnitt 52 liter per minut, och inlÀggningsrisken minskade [10]. En vanligt studerad vuxendos Àr 2 g intravenöst, men dosering, infusionstid, kontraindikationer och övervakning ska följa lokalt PM.
Beakta hypotoni, nedsatta senreflexer och ackumulering vid uttalad njursvikt.
Nebuliserat magnesium ska inte ersÀtta intravenöst magnesium. Evidensen för kliniskt betydelsefull nytta av nebuliserat magnesium Àr osÀker [11].
Intravenös ÎČ2 agonist, aminofyllin och andra rĂ€ddningsbehandlingar
Intravenös ÎČ2 agonist ska inte anvĂ€ndas rutinmĂ€ssigt som tillĂ€gg till adekvat inhalationsbehandling. Evidensen hos vuxna Ă€r mycket begrĂ€nsad och har inte visat sĂ€ker minskning av inlĂ€ggningar, medan risken för hypokalemi, arytmi och myokardischemi ökar [12].
Aminofyllin har smalt terapeutiskt intervall och kan orsaka illamÄende, krÀkning, takykardi, arytmi och kramper. Det ska inte ges rutinmÀssigt under den initiala behandlingen. Om intravenös bronkdilaterande rÀddningsbehandling övervÀgs ska det ske tillsammans med anestesi, intensivvÄrd eller lungmedicin [2,13].
Heliox, ketamin, inhalationsanestetika, bronkoskopi och extrakorporealt livsuppehÄllande stöd Àr specialistbehandlingar för utvalda refraktÀra fall. De fÄr inte fördröja etablerad lÀkemedelsbehandling eller nödvÀndig intubation.
Antibiotika
Virus Àr en vanlig utlösare av astmaexacerbation, men det Àr inte en indikation för antibiotika. Ge antibiotika endast vid tydliga hÄllpunkter för bakteriell infektion, framför allt radiologiskt eller kliniskt misstÀnkt pneumoni.
Studier av rutinmÀssig antibiotikabehandling vid astmaexacerbation Àr smÄ och heterogena och ger inget sÀkert stöd för minskad inlÀggning eller Äterfall [14]. Purulent sputum ensamt Àr inte tillrÀckligt för antibiotika.
VĂ€tska
MÄnga patienter Àr dehydrerade pÄ grund av hyperventilation, svettning och nedsatt intag. Korrigera klinisk hypovolemi, sÀrskilt vid hypotoni eller inför intubation.
Undvik samtidigt okritisk stor vÀtsketillförsel. Hypotoni kan bero pÄ dynamisk hyperinflation och minskat venöst Äterflöde, inte enbart pÄ vÀtskebrist [4].
Ăvervakning och provtagning
Kontinuerlig övervakning
Vid svÄrt anfall:
- kontinuerlig saturation
- kontinuerligt EKG
- tÀta blodtryckskontroller
- upprepad bedömning av medvetandegrad
- upprepad kontroll av talförmÄga, andningsfrekvens och andningsarbete
- upprepad auskultation
- PEF eller FEV1 nÀr patienten kan genomföra mÀtningen
Dokumentera tidpunkt för varje behandling och patientens svar. Ett svÄrt anfall kan försÀmras snabbt Àven efter en tillfÀllig förbÀttring.
Prover
ĂvervĂ€g:
- blodgas vid svÄrt eller livshotande anfall, saturation under 92 procent, uttröttning eller försÀmring
- kalium vid upprepade höga doser ÎČ2 agonist
- glukos
- laktat vid kvarstÄende takypné, acidos eller cirkulationspÄverkan
- kreatinin inför eller efter magnesium vid njurfunktionsnedsÀttning
- blodstatus och inflammationsmarkörer endast om infektion eller annan differentialdiagnos misstÀnks
- troponin vid bröstsmÀrta, ischemiska EKG-förÀndringar eller betydande kardiovaskulÀr risk
Laktatstegring efter intensiv ÎČ2 stimulering kan förekomma utan chock. Bedöm alltid vĂ€rdet tillsammans med perfusion, blodtryck, kliniskt luftflöde och övrig syra-basstatus [6].
Bilddiagnostik
Lungröntgen behövs inte rutinmÀssigt vid en typisk okomplicerad astmaexacerbation. BestÀll vid misstanke om:
- pneumothorax eller pneumomediastinum
- pneumoni
- hjÀrtsvikt
- frÀmmande kropp
- ensidiga fynd
- oförklarad hypoxemi
- dÄligt svar pÄ korrekt behandling
- behov av intensivvÄrd eller intubation
Lungultraljud kan snabbt stödja diagnostiken av pneumothorax eller lungödem, men ersÀtter inte klinisk bedömning.
Tecken pÄ hotande andningsstillestÄnd
Kalla anestesi och intensivvÄrd omedelbart vid nÄgot av följande:
- tyst eller nÀstan tyst lunga
- sjunkande medvetandegrad eller konfusion
- utmattning eller minskande andningsarbete trots kvarstÄende obstruktion
- bradypné, oregelbunden andning eller apné
- cyanos eller hypoxemi trots syrgas
- normalt eller stigande pCOâ
- respiratorisk acidos
- bradykardi eller allvarlig arytmi
- hypotoni eller cirkulationskollaps
- PEF under 33 procent eller omÀtbart vÀrde
- otillrÀckligt svar pÄ intensiv initial lÀkemedelsbehandling
- klinisk försÀmring trots att ronki minskar
Tidigare mekanisk ventilation för astma Àr en stark riskmarkör. I en systematisk översikt var tidigare intensivvÄrd förenad med omkring femfaldigt högre odds för nÀra dödlig eller dödlig astma, och tidigare mekanisk ventilation med Ànnu högre risk [15].
NIV och intubation
NIV
NIV har en mindre etablerad roll vid akut astma Ă€n vid KOL-exacerbation. Ăldre randomiserade studier var smĂ„ och gav inget sĂ€kert svar om intubation eller mortalitet [16]. En nyare systematisk översikt fann möjliga minskningar av intubation och inlĂ€ggning, men evidensen bedömdes som lĂ„g eller mycket lĂ„g [17].
En kort NIV-prövning kan övervÀgas om patienten:
- Àr vaken och fullt samarbetsvillig
- kan skydda sin luftvÀg
- har uttalat andningsarbete men inte Àr utmattad
- Àr hemodynamiskt stabil
- kan övervakas pÄ plats dÀr omedelbar intubation Àr möjlig
NIV ska inte anvÀndas för att skjuta upp intubation vid sÀnkt medvetande, krÀkning eller aspirationsrisk, hemodynamisk instabilitet, tilltagande hyperkapni, uttalad utmattning eller peri-arrest.
Högflödesgrimma kan förbÀttra komfort och syresÀttning men har inte etablerad evidens som ventilatorisk rÀddningsbehandling vid livshotande astma.
Intubation
Indikationer Àr framför allt:
- andningsstillestÄnd
- grav utmattning
- sÀnkt medvetande eller oförmÄga att skydda luftvÀgen
- progressiv respiratorisk acidos
- refraktÀr hypoxemi
- cirkulationskollaps
- misslyckad NIV hos noggrant utvald patient
Intubation av en svÄrt obstruktiv patient Àr riskfylld. Förbered erfaren luftvÀgskompetens, hemodynamiskt stöd och plan för omedelbar behandling av pneumothorax. Peri-intubationskollaps kan bero pÄ hypovolemi, lÀkemedelseffekt och plötsligt förvÀrrad dynamisk hyperinflation.
Principer för invasiv ventilation
Ventilationen ska begrÀnsa dynamisk hyperinflation:
- lÄg andningsfrekvens
- tillrÀckligt lÄg minutventilation
- lÄng exspirationstid
- högt inspiratoriskt flöde och kort inspirationstid
- mÄttlig tidalvolym
- kontroll av auto-PEEP och platÄtryck
- acceptans av permissiv hyperkapni nÀr detta Àr hemodynamiskt och neurologiskt tolerabelt
Försök att snabbt normalisera pCOâ genom hög minutventilation kan öka luftretentionen, orsaka hypotoni och utlösa barotrauma. Pneumothorax förekommer hos ungefĂ€r 3 till 6 procent av mekaniskt ventilerade patienter med svĂ„r astma [6].
Vid plötslig hypotoni efter intubation ska dynamisk hyperinflation och ventilationsorsakad obstruktiv chock omedelbart övervÀgas, samtidigt som pneumothorax, lÀkemedelseffekt och andra orsaker bedöms. VentilatorfrÄnkoppling under en kort, kontrollerad period kan behövas för att möjliggöra utandning, men ska ledas av anestesi eller intensivvÄrd [6].
Differentialdiagnoser
| Differentialdiagnos | LedtrÄdar |
|---|---|
| Anafylaxi | Akut debut, urtikaria, angioödem, gastrointestinala symtom eller hypotoni. Behandla omedelbart med intramuskulÀrt adrenalin |
| Pneumothorax | Plötslig ensidig bröstsmÀrta, asymmetriska andningsljud, hypoxemi eller försÀmring under övertrycksventilation |
| Lungemboli | Pleuritisk smÀrta, hemoptys, tromboembolisk risk eller hypoxemi som Àr oproportionerlig mot auskultationsfynd |
| Akut hjÀrtsvikt | Rassel, ortopné, perifera ödem, kardiell anamnes eller ultraljudsfynd |
| Inducerad laryngeal obstruktion | Inspiratoriskt ljud över halsen, uttalad dyspné med relativt normal saturation och begrÀnsat svar pÄ bronkdilatation |
| FrÀmmande kropp | Plötslig debut, hostattack och fokala eller ensidiga fynd |
| KOL-exacerbation | Rökning, kronisk obstruktion och mindre fullstÀndig reversibilitet |
| Pneumoni | Feber, fokala krepitationer, infiltrat eller systemisk infektion |
| Toxisk eller metabol acidos | Takypné utan motsvarande obstruktiva fynd |
| Panik eller hyperventilation | Diagnos först efter att organisk orsak uteslutits |
| ACE-hÀmmarhosta | Torrhosta utan typisk variabel obstruktion |
| Central luftvÀgsobstruktion | Stridor, monofon ronki, fokala fynd eller dÄligt svar pÄ astmabehandling |
FrÄnvaro av ronki utesluter inte astma. Det kan betyda antingen normalt luftflöde eller nÀstan inget luftflöde.
Röda flaggor
- Tidigare intensivvÄrd eller intubation för astma.
- Nylig sjukhusvÄrd, akutbesök eller systemisk steroidkur.
- Snabb försÀmring under minuter till nÄgra timmar.
- DÄlig perception av luftvÀgsobstruktion.
- ĂveranvĂ€ndning av kortverkande ÎČ2 agonist.
- Avsaknad av eller dÄlig följsamhet till inhalationssteroid.
- Psykosocial problematik, substansbruk eller svÄrigheter att fÄ tillgÄng till vÄrd och lÀkemedel.
- NSAID hos patient med NSAID-förvÀrrad luftvÀgssjukdom.
- Icke selektiv betablockerare, Àven som ögondroppar.
- Rökning och exponering för irriterande Àmnen.
- Att skicka hem patienten innan förbÀttringen Àr stabil.
ĂveranvĂ€ndning definierades i en ny metaanalys som minst tre behĂ„llare kortverkande ÎČ2 agonist per Ă„r. Detta var associerat med högre mortalitet, relativ risk 2,04, och fler exacerbationer, relativ risk 1,93. Resultaten bygger till stor del pĂ„ observationsstudier och pĂ„verkas sannolikt av att hög förbrukning ocksĂ„ markerar dĂ„lig astmakontroll och otillrĂ€cklig antiinflammatorisk behandling [18].
Ingen astmapatient bör lÀmna akutmottagningen med enbart kortverkande bronkdilaterare som lÄngsiktig behandlingsstrategi.
VÄrdnivÄ och observation
ĂvervĂ€g inlĂ€ggning
LĂ€gg in eller diskutera med lungmedicin eller medicinjour vid:
- kvarstÄende symtom efter initial behandling
- PEF eller FEV1 under 50 procent efter behandling
- saturation under 92 procent pÄ luft
- behov av tÀta inhalationer
- tidigare nÀra dödlig astma
- nattlig presentation med svÄr exacerbation
- graviditet, betydande samsjuklighet eller diagnostisk osÀkerhet
- pneumoni, pneumothorax eller annan komplikation
- bristande möjlighet att följa behandling eller söka pÄ nytt
- betydande Äterfallsrisk trots förbÀttrad lungfunktion
IntensivvĂ„rd Ă€r indicerad vid livshotande fynd, stigande pCOâ, respiratorisk acidos, uttröttning, medvetandepĂ„verkan, hemodynamisk instabilitet eller otillrĂ€ckligt svar pĂ„ maximal initial behandling.
FörutsÀttningar för hemgÄng
HemgÄng kan övervÀgas nÀr:
- symtom och andningsarbete tydligt har förbÀttrats
- patienten kan tala och gÄ utan uttalad dyspné
- saturation Àr stabil pÄ luft
- PEF har förbÀttrats och Àr stabilt efter observation
- effekten kvarstÄr efter den sista intensiva inhalationsomgÄngen
- patienten har fungerande inhalatorer och kan anvÀnda dem korrekt
- fortsatt antiinflammatorisk behandling Àr ordinerad
- patienten förstÄr nÀr akut hjÀlp ska sökas
Beslutet ska baseras pÄ bÄde objektiv lungfunktion och individuella riskfaktorer, inte enbart pÄ att patienten kÀnner sig bÀttre [19].
Före hemgÄng
- Ordinera peroral steroidkur enligt aktuellt lokalt PM.
- SÀkerstÀll inhalationssteroid som del av fortsatt behandling.
- Förskriv inte enbart kortverkande ÎČ2 agonist.
- Kontrollera inhalationsteknik praktiskt.
- Kontrollera att patienten verkligen har tillgÄng till lÀkemedlen.
- Ge skriftlig behandlingsplan med tydliga trösklar för att öka behandling och söka akut.
- GÄ igenom sannolik utlösare och ÄtgÀrda modifierbara riskfaktorer.
- Informera om att söka omedelbart vid försÀmrad talförmÄga, nattlig försÀmring, dÄligt svar pÄ bronkdilatation, stigande lÀkemedelsbehov eller sjunkande PEF.
- Planera uppföljning inom 1 till 2 veckor, tidigare efter livshotande anfall eller vid kvarstÄende symtom.
- Efter intensivvÄrd eller upprepade exacerbationer bör patienten bedömas av astmakunnig specialist.
En kort steroidkur minskar Äterfallsrisken. IntramuskulÀr och peroral steroid förefaller ge likvÀrdigt skydd mot Äterfall, men peroral behandling Àr normalt enklare och mer flexibel. IntramuskulÀr behandling kan övervÀgas om följsamheten till tabletter sannolikt blir mycket lÄg [20].
Inhalationssteroid ska fortsÀtta eller initieras som lÄngsiktig antiinflammatorisk behandling. Den ersÀtter inte sÀkert den systemiska steroidkuren efter ett svÄrt anfall. Studier har inte visat nÄgon sÀker extra korttidsvinst av att lÀgga högdos inhalationssteroid ovanpÄ systemisk steroid enbart för att behandla den aktuella exacerbationen, men sedvanlig inhalationssteroid ska inte sÀttas ut [21].
KĂ€llor
- Kostakou E m.fl. Acute Severe Asthma in Adolescent and Adult Patients: Current Perspectives on Assessment and Management. Journal of Clinical Medicine 2019. PMID: 31443563
- Lalloo UG m.fl. Guideline for the Management of Acute Asthma in Adults: 2013 Update. South African Medical Journal 2012. PMID: 23656743
- Adams JY m.fl. The Patient with Asthma in the Emergency Department. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2012. PMID: 21597902
- Caplan M, Hamzaoui O. Cardio-respiratory Interactions in Acute Asthma. Frontiers in Physiology 2023. PMID: 37781226
- Cates CJ m.fl. Holding Chambers Versus Nebulisers for Beta-Agonist Treatment of Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24037768
- Gayen S m.fl. Critical Care Management of Severe Asthma Exacerbations. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38337552
- Kirkland SW m.fl. Combined Inhaled Beta-Agonist and Anticholinergic Agents for Emergency Management in Adults with Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28076656
- Krishnan JA m.fl. An Umbrella Review: Corticosteroid Therapy for Adults with Acute Asthma. American Journal of Medicine 2009. PMID: 19854321
- Rowe BH m.fl. Corticosteroids for Preventing Relapse Following Acute Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636617
- Rowe BH m.fl. Intravenous Magnesium Sulfate Treatment for Acute Asthma in the Emergency Department: A Systematic Review of the Literature. Annals of Emergency Medicine 2000. PMID: 10969218
- Knightly R m.fl. Inhaled Magnesium Sulfate in the Treatment of Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29182799
- Travers AH m.fl. Addition of Intravenous Beta2-Agonists to Inhaled Beta2-Agonists for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235685
- Travers AH m.fl. Intravenous Beta2-Agonists Versus Intravenous Aminophylline for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235686
- Normansell R m.fl. Antibiotics for Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29938789
- Alvarez GG m.fl. A Systematic Review of Risk Factors Associated with Near-Fatal and Fatal Asthma. Canadian Respiratory Journal 2005. PMID: 16107915
- Lim WJ m.fl. Non-Invasive Positive Pressure Ventilation for Treatment of Respiratory Failure Due to Severe Acute Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235608
- Homer-Bouthiette C, Wilson KC. Noninvasive Ventilation in Acute Asthma Exacerbations: A Systematic Review. Annals of the American Thoracic Society 2025. PMID: 39642363
- Tsao CL m.fl. Adverse Outcomes Associated With Short-Acting Beta-Agonist Overuse in Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Allergy 2025. PMID: 40491263
- Beveridge RC m.fl. Guidelines for the Emergency Management of Asthma in Adults. CMAJ 1996. PMID: 8673983
- Kirkland SW m.fl. Intramuscular Versus Oral Corticosteroids to Reduce Relapses Following Discharge from the Emergency Department for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29859017
- Edmonds ML m.fl. Inhaled Steroids for Acute Asthma Following Emergency Department Discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235590
