🇸🇪 Embolie pulmonaire : aide-mémoire de la stratification du risque et du traitement

Först: är patienten hemodynamiskt instabil. Instabil lungemboli är ett reperfusionstillstånd, stabil lungemboli är ett diagnostikflöde.

Instabil patient

Hypotoni (systoliskt <90 mmHg i >15 minuter eller behov av vasopressor), obstruktiv chock eller hjärtstopp med misstänkt lungemboli.

• Akut ekokardiografi vid sängen, leta efter högerkammarbelastning.
• Om DT-angiografi kan göras omedelbart: gör den. Annars räcker ekofyndet plus klinik för behandlingsbeslut.
• Systemisk trombolys är förstahandsbehandling vid högriskembolii, om inte absolut kontraindikation föreligger. Preparat och dos enligt lokalt PM.
• Alternativ vid kontraindikation: kateterburen behandling eller kirurgisk embolektomi där det finns tillgängligt.
• Vasopressor (noradrenalin) och försiktig vätska. Stora vätskevolymer försämrar en belastad högerkammare.

Klinisk sannolikhet hos stabil patient

Wells kriterier för lungemboli:

Tvånivåtolkning: ≤4 poäng betyder lungemboli osannolik, >4 poäng betyder lungemboli sannolik.

Åldersjusterad D-dimer hos patienter över 50 år: gränsvärdet blir ålder x 10 mikrogram/l (FEU). Kontrollera vilken enhet och vilket referenssystem det egna laboratoriet använder innan du tillämpar det.

D-dimer är förhöjd vid graviditet, malignitet, infektion, kirurgi, trauma och hög ålder. Ett positivt värde är inte en diagnos.

Riskgradering vid bekräftad lungemboli

sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) ger 1 poäng vardera för ålder >80 år, cancer, kronisk hjärt- eller lungsjukdom, puls ≥110/min, systoliskt blodtryck <100 mmHg och saturation <90 procent. sPESI 0 talar för låg risk.

Antikoagulantia

• DOAK är förstahandsval vid lungemboli utan malignitet och utan antifosfolipidsyndrom. Doserna vid venös tromboembolism har en inledande högdosfas och skiljer sig från förmaksflimmerdoserna. Följ FASS och lokalt PM.
• Lågmolekylärt heparin är förstahandsval vid graviditet och ett alternativ vid cancerassocierad trombos.
• Warfarin vid antifosfolipidsyndrom och vid uttalad njursvikt.
• Behandlingstid: minst 3 månader. Förlängd behandling vid oprovocerad lungemboli, kvarstående riskfaktor eller recidiv.

Särskilda situationer

Röda flaggor och fallgropar

• Normal saturation och normalt EKG utesluter inte lungemboli.
• Synkope kan vara enda symtomet.
• Att beställa DT på en instabil patient som inte klarar transporten. Ekokardiografi vid sängen först.
• Att ge stora vätskemängder vid högerkammarsvikt.
• Att avvakta antikoagulantia i väntan på DT vid hög klinisk sannolikhet. Starta behandling om blödningsrisken tillåter.
• Att inte utreda orsaken. Malignitetsutredning efter anamnes och status, och trombofiliutredning endast på indikation.

Källor

• ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
• Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), kliniska råd.
• Internetmedicin, Lungemboli.