Tre frÄgor Äterkommer pÄ jouren: vilken dos, hur lÀnge uppehÄll före ingrepp, och hur reverserar jag vid blödning.
Doser vid förmaksflimmer
| Preparat | Standarddos | Reducerad dos och kriterium |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 vid minst tvĂ„ av: Ă„lder â„80 Ă„r, vikt â€60 kg, kreatinin â„133 ”mol/l |
| Rivaroxaban | 20 mg x 1 med mat | 15 mg x 1 vid eGFR 15-49 ml/min |
| Edoxaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 vid eGFR 15-50 ml/min, vikt â€60 kg eller samtidig P-gp-hĂ€mmare |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 vid Ă„lder â„80 Ă„r, samtidig verapamil eller ökad blödningsrisk |
| Warfarin | Individuell, mÄl PK-INR 2,0-3,0 | Mekanisk klaff kan krÀva högre mÄl |
Doser vid venös tromboembolism
Behandlingsdoserna vid djup ventrombos och lungemboli skiljer sig frÄn förmaksflimmerdoserna och har en inledande högdosfas. Följ FASS och lokalt PM. Se lathunden om lungemboli för riskstratifiering.
Njurfunktion
| eGFR (ml/min) | HandlÀggning |
|---|---|
| >50 | Standarddos, kontroll av kreatinin minst Ă„rligen |
| 30-50 | Dosreduktion enligt tabell ovan för rivaroxaban och edoxaban. Kontroll var 6:e mÄnad |
| 15-30 | Dabigatran kontraindicerat. Ăvriga DOAK möjliga enligt FASS men dokumentationen Ă€r otillrĂ€cklig, tĂ€tare kontroller. Warfarin Ă€r ofta att föredra |
| <15 eller dialys | DOAK rekommenderas inte. Warfarin efter individuell bedömning |
Tumregel för kontrollintervall: eGFR delat med 10 ger antalet mÄnader till nÀsta kontroll.
UppehÄll före planerat ingrepp
UppehÄllstiden styrs av blödningsrisken vid ingreppet och av njurfunktionen. Vid uttalat nedsatt njurfunktion (dabigatran vid eGFR <30 ml/min, övriga DOAK vid eGFR <15 ml/min) bör minst 96 timmar ha gÄtt sedan senaste dos före invasivt ingrepp. Exakta intervall enligt lokalt PM eller koagulationsjour. Bridging med lÄgmolekylÀrt heparin behövs sÀllan vid DOAK.
Reversering vid allvarlig blödning
| LĂ€kemedel | Reversering |
|---|---|
| Warfarin | Protrombinkomplexkoncentrat (dos efter INR och vikt) plus vitamin K 10 mg iv |
| Dabigatran | Idarucizumab (Praxbind) |
| Apixaban, rivaroxaban, edoxaban | Protrombinkomplexkoncentrat, övervÀg inom 15 timmar frÄn senaste dos. Andexanet alfa dÀr det Àr tillgÀngligt |
| LÄgmolekylÀrt heparin | Protamin ger endast partiell effekt |
| Ofraktionerat heparin | Protamin |
| TrombocythÀmmare | Trombocyttransfusion har svag evidens, diskutera med koagulationsjour |
Alltid parallellt: mekanisk blödningskontroll, tranexamsyra dÀr det inte Àr kontraindicerat, och kontakt med koagulationsjour. Ta prover för PK-INR, APTT, TPK, fibrinogen och kreatinin. Vid DOAK kan koncentrationsbestÀmning göras pÄ vissa laboratorier.
Röda flaggor och fallgropar
- Att inte frÄga nÀr senaste dosen togs. Det avgör mer Àn laboratorievÀrdet.
- Normalt PK-INR och normal APTT utesluter inte DOAK-effekt.
- Dubbelbehandling. Kontrollera att patienten inte samtidigt har DOAK, lÄgmolekylÀrt heparin och trombocythÀmmare utan indikation.
- Interaktioner: starka P-gp- eller CYP3A4-hÀmmare och -inducerare (azolantimykotika, HIV-proteashÀmmare, rifampicin, karbamazepin, johannesört) Àndrar DOAK-exponeringen pÄtagligt.
- Trombolys vid stroke har egna grÀnser vid pÄgÄende antikoagulantia, se lathunden om akut stroke.
- Att sÀtta ut och glömma att sÀtta in igen efter ingrepp. Dokumentera ÄterinsÀttningsdatum i journalen.
KĂ€llor
- Janusinfo, Lathund 2025: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer.
- Internetmedicin, DOAK, ÄtgÀrder vid blödning och medicinska ingrepp.
- Svenska SÀllskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), kliniska rÄd.
