Tre frÄgor avgör handlÀggningen: Àr patienten instabil, hur lÀnge har flimret pÄgÄtt, och behöver patienten antikoagulantia?
Instabil patient
Akut elkonvertering utan fördröjning vid nÄgot av följande:
- Systoliskt blodtryck <90 mmHg orsakat av arytmin.
- PÄgÄende myokardischemi med bröstsmÀrta och EKG-förÀndringar.
- Akut lungödem.
- MedvetandepÄverkan.
Synkroniserad elkonvertering i sedering, energinivÄ enligt lokalt PM. Antikoagulantia ges sÄ snart det Àr möjligt, men ska inte fördröja konvertering hos instabil patient.
Frekvensreglering hos stabil patient
| LĂ€kemedel | Situation | Kommentar |
|---|---|---|
| Betablockerare (metoprolol) | Förstahandsval i de flesta fall | Iv-dos titreras lÄngsamt. Försiktighet vid akut hjÀrtsvikt och obstruktivitet |
| Verapamil eller diltiazem | Vid kontraindikation mot betablockad, till exempel astma | Kontraindicerat vid nedsatt vÀnsterkammarfunktion och tillsammans med betablockerare iv |
| Digoxin | Vid hjÀrtsvikt eller hypotoni, eller som tillÀgg | LÄngsamt anslag. Dosreduktion vid njursvikt och hög Älder |
| Amiodaron | Vid svÄr hemodynamisk pÄverkan dÀr ovanstÄende inte gÄr | Ger Àven rytmreglering, planera som om konvertering sker |
MÄlfrekvens i akutskedet: kammarfrekvens <110/min i vila rÀcker som initialt mÄl hos de flesta. Doser enligt lokalt PM och FASS.
Rytmreglering: 48-timmarsregeln
| Duration | HandlÀggning |
|---|---|
| SĂ€kert <48 timmar, ingen tidigare episod, ingen mekanisk klaff, inga riskfaktorer | Konvertering (el eller farmakologisk) kan ske direkt. DĂ€refter antikoagulantia enligt CHAâDSâ-VA |
| >48 timmar eller okÀnd duration | Antikoagulantia i minst 3 veckor före konvertering, alternativt transesofageal ekokardiografi för att utesluta tromb |
| Efter konvertering, oavsett duration | Antikoagulantia i minst 4 veckor, dÀrefter enligt riskskattning |
48-timmarsgrÀnsen Àr inte en garanti. Vid hög strokerisk eller osÀker tidpunkt, vÀlj den försiktigare vÀgen.
Antikoagulantia
Riskskatta med CHAâDSâ-VA (könspoĂ€ngen har utgĂ„tt ur den svenska rekommendationen).
| PoÀng | Rekommendation |
|---|---|
| 0 | Ingen antikoagulantia |
| 1 | ĂvervĂ€g orala antikoagulantia, sĂ€rskilt vid Ă„lder â„65 Ă„r |
| â„2 | Orala antikoagulantia rekommenderas |
DOAK Àr förstahandsval framför warfarin utom vid mekanisk klaffprotes och mÄttlig till uttalad mitralisstenos, dÀr warfarin gÀller. Apixaban rekommenderas i första hand i Region Stockholms lathund, bland annat pÄ grund av lÀgst njurberoende elimination.
| Preparat | Standarddos vid förmaksflimmer | Kriterier för dosreduktion enligt FASS |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 vid minst tvĂ„ av: Ă„lder â„80 Ă„r, vikt â€60 kg, kreatinin â„133 ”mol/l |
| Rivaroxaban | 20 mg x 1 | 15 mg x 1 vid eGFR 15-49 ml/min |
| Edoxaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 vid eGFR 15-50 ml/min, vikt â€60 kg eller samtidig P-gp-hĂ€mmare |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 vid Ă„lder â„80 Ă„r, samtidig verapamil, eller ökad blödningsrisk |
NjurfunktionsgrÀnser: DOAK ges vid eGFR >30 ml/min. Vid eGFR 15-30 ml/min saknas fullgod dokumentation, tÀtare kontroller krÀvs. Dabigatran Àr kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Kontrollera blodstatus och kreatinin vid insÀttning, uppföljning efter en mÄnad och dÀrefter minst Ärligen, tÀtare vid nedsatt njurfunktion.
Röda flaggor och fallgropar
- Förmaksflimmer med preexcitation (WPW). Bred, oregelbunden, snabb takykardi. Ge inte betablockerare, verapamil, diltiazem, digoxin eller adenosin. Elkonvertera.
- Flimmer som symtom, inte diagnos. Sök utlösande orsak: sepsis, lungemboli, hypertyreos, anemi, alkohol, akut koronart syndrom, hjÀrtsvikt. Frekvensreglering utan att behandla orsaken misslyckas.
- Att sÀtta ut antikoagulantia efter lyckad konvertering. Rytmen styr inte strokerisken, riskprofilen gör det.
- ASA har ingen plats som strokeprofylax vid förmaksflimmer.
- Verapamil plus betablockerare intravenöst kan ge asystoli.
KĂ€llor
- Janusinfo, Lathund 2025: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, Region Stockholms lÀkemedelskommitté.
- LÀkemedelsverket, behandlingsrekommendation antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer.
- ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
