🇸🇪 Estimation de l'excrétion urinaire de protéines

Klinisk bakgrund

Kvantifiering av proteinuri är centralt vid diagnostik och uppföljning av njursjukdom, särskilt vid glomerulära sjukdomar där proteinurins storlek styr beslut om immunsuppressiv behandling. Samtidig 24-timmarsinsamling av urin är metodologisk guldstandard men i praktiken besvärlig för patienten och ofta felaktigt genomförd, vilket underminerar dess tillförlitlighet. Uppskattning av urinproteinutsöndring från ett slumpmässigt urinprov, baserad på kvoten mellan U-protein och U-kreatinin, togs fram för att erbjuda ett praktiskt alternativ som kan användas polikliniskt utan tidsbestämd insamling [1].

Beräkning av Uppskattning av urinproteinutsöndring

Metoden bygger på att kreatininutsöndringen i urinen är relativt konstant hos en individ, varför kvoten mellan U-protein och U-kreatinin i ett enskilt urinprov approximerar den dygnsutsöndringen av protein som en 24-timmarsinsamling skulle visa. Formeln är:

$$\text{Uppskattat 24h-protein (g/dygn)} = \frac{U_{\text{protein}}\ (\text{mg/dL})}{U_{\text{kreatinin}}\ (\text{mg/dL})}$$

Resultatet anges i g/dygn, normaliserat till 1,73 m² kroppsyta. U-protein mäts i mg/dL och U-kreatinin i mg/dL. Kvoten är dimensionslös (mg/mg), men eftersom en vuxen person utsöndrar cirka 1 g kreatinin per dygn, blir kvoten numeriskt likvärdig med proteinutsöndringen i g/dygn. Gränsvärdena är enligt härledningsstudien: en kvot under 0,2 motsvarar normal proteinutsöndring, och en kvot på 3,5 eller däröver motsvarar nefrotiskt intervall [1].

Härledningsstudien av Ginsberg m.fl. (1983) omfattade 46 urinprov från patienter med varierande grad av proteinuri, hos vilka både 24-timmarsinsamlingar och slumpmässiga prov analyserades. Bäst korrelation uppnåddes när det slumpmässiga provet samlades efter morgonurinen och före sänggående, det vill säga ett dagsprov under normal aktivitet [1].

Tolkning i praktiken

Eftersom kvoten approximerar 24-timmarsproteinuri, kan ett värde på exempelvis 1,5 tolkas som cirka 1,5 g/dygn. Vid beslut om immunsuppression vid glomerulära sjukdomar, där trösklar på 0,5 respektive 1,0 g/dygn ofta avgör behandlingsstrategi, bör dock provet vara väl timat och patienten i stabilt tillstånd.

Validering och prestanda

Ginsberg m.fl. rapporterade en utmärkt korrelation mellan kvoten och 24-timmarsproteinuri i sin ursprungliga kohort [1]. Senare studier har dock visat att korrelationen är lägre i välkarakteriserade patientmaterial med glomerulära sjukdomar. I NEPTUNE-kohorten, omfattande 302 patienter med biopsiverad glomerulär sjukdom (minimal change-nefropati, FSGS, membranös nefropati med flera) och totalt 827 parvisa mätningar, var korrelationen mellan U-protein/U-kreatinin-kvoten och 24-timmarsproteinuri endast måttlig (r = 0,60 hos vuxna, r = 0,67 hos barn). Log10-transformering av värdena förbättrade korrelationen till r = 0,85 hos vuxna och r = 0,82 hos barn [2].

I en valideringskohort om 232 patienter uppnåddes en R² på 0,65 för prediktionsmodellen. AUC för att prediktera 24-timmarsproteinuri över kliniska trösklar (0,5, 1,0, 2,0, 3,0, 6,0 respektive 10 g/dygn) var ≥0,90 hos vuxna och ≥0,83 hos barn, vilket indikerar att kvoten fungerar relativt väl för att klassificera patienter över fasta trösklar, men med osäkerhet kring den exakta mängden [2].

En viktig begränsning är att urinens koncentration påverkar tillförlitligheten. Yang m.fl. analyserade 540 adekvat insamlade 24-timmarsprover och fann att U-protein/U-kreatinin-kvoten överskattar den faktiska proteinurin vid låg urinkoncentration (specifik vikt ≤1,005, U-kreatinin ≤38,8 mg/dL) och underskattar vid hög koncentration (U-kreatinin ≥61,5 mg/dL). Mest tillförlitlig var kvoten när U-kreatinin låg mellan 38,8 och 61,5 mg/dL [3].

Begränsningar

Metoden förutsätter stabil njurfunktion och konstant kreatininutsöndring, vilket inte gäller vid akuta förändringar i njurfunktion, dehydrering, eller efter stora förändringar i muskelmassa. Extrem muskelmassa, liksom kraftigt nedsatt muskelmassa (till exempel vid sarkopeni eller långvarig steroidbehandling), snedvrider kreatininutsöndringen och därmed kvoten. I NEPTUNE-kohorten var den uppmätta kreatininutsöndringen systematiskt cirka 50 % lägre än vad prediktionsmodeller förväntade, och steroidexponering var associerad med lägre kreatininutsöndring, vilket särskilt påverkar tillförlitligheten hos patienter med nefrotiskt syndrom [2].

Hogan m.fl. fann att korrelationen var sämre hos patienter med höggradig proteinuri än hos dem med låggradig proteinuri, och att vikten hade effekt: korrelationen var starkare hos överviktiga patienter (β = 0,93) än hos normalviktiga (β = 0,78) [2]. Vid mycket utspädd urin, till exempel efter högt vätskeintag eller vid central diabetes insipidus, överskattar kvoten proteinuri och kan leda till felaktig klassificering [3].

Metoden gäller för totalproteinuri. Vid fråga om albuminuri specifikt, till exempel vid diabetisk nefropati i tidigt skede, är U-albumin/U-kreatinin-kvoten (ACR) en mer känslig metod och bör föredras framför totalproteinkvoten.

Källor

1. Ginsberg JM m.fl. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983. PMID: 6656849
2. Hogan MC m.fl. The relatively poor correlation between random and 24-hour urine protein excretion in patients with biopsy-proven glomerular diseases. Kidney Int 2016. PMID: 27528553
3. Yang CY m.fl. Diagnostic Accuracy of Urine Protein/Creatinine Ratio Is Influenced by Urine Concentration. PLoS One 2015. PMID: 26353117