🇸🇪 Critères de Rome IV pour le trouble fonctionnel vésiculaire

Klinisk bakgrund

Funktionell gallblåsestörning avser återkommande biliär smärta hos en patient med intakt gallblåsa och utan gallstenar på bilddiagnostik. Tillståndet är en diagnos av uteslutning: symtomen liknar dem vid gallstenskolik, men ingen strukturell orsak kan påvisas. Beslutet instrumentet tjänar är om patienten ska erbjudas kolecystektomi eller inte, och det beslutet är svårt utan en standardiserad definition av symtommönstret.

Rome IV-kriterierna publicerades 2016 som en konsensusuppdatering av Rome III [1]. En central förändning var att den tidigare diagnosen sfinkter av Oddi-dysfunktion typ III (postkolecystektomismärta utan objektiva avvikelser) helt slopades, efter att den sham-kontrollerade EPISOD-studien visat att endoskopisk sfinkterotomi inte var bättre än skenbehandling hos dessa patienter [2]. Samma princip, att invasiv behandling av funktionell biliär smärta måste motiveras av strikt symtombaserad selektion, genomsyrar Rome IV-kriterierna för gallblåsestörning.

Beräkning av Rome IV

Rome IV-kriterierna för funktionell gallblåsestörning utgörs av fyra villkor som samtliga ska vara uppfyllda:

$$\text{Diagnos} = \text{Biliär smärta} \wedge \text{Gallblåsa kvar} \wedge \text{Inga gallstenar/slam} \wedge \text{Ingen annan strukturell förklaring}$$

Biliär smärta definieras som epigastrisk och/eller smärta i höger övre kvadrant som byggs upp till en stabil nivå och varar ≥30 minuter, återkommer med olika (ej dagliga) intervaller, är tillräckligt allvarlig för att avbryta aktiviteter eller föranleda akutbesök, inte är väsentligt relaterad (<20 %) till avföring, och inte lindras väsentligt av lägesändring eller syrahämning.

Gallblåsan kvar in situ kräver att patienten inte genomgått kolecystektomi.

Inga gallstenar, slam eller mikrolitiasis på bilddiagnostik kräver att ultraljud och vid behov magnetisk kolangiografi eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi utesluter sten eller slam.

Ingen annan strukturell förklaring till symtomen stöds av normala leverenzymer, konjugerat bilirubin och pankreasenzymer (amylas/lipas), samt frånvaro av andra identifierbara orsaker på bukåtersektion.

Kriterierna härleddes inte ur en prospektiv kohortstudie med statistisk modellering, utan utgör en expertkonsensus baserad på tillgänglig evidens fram till 2016 [1]. Rome IV-kommittén bestod av fem experter från USA, Storbritannien och Italien. Utfallet som kriterierna avser att predicera är i vid bemärkelselse framgång av kolecystektomi, men kriterierna i sig är diagnostiska, inte prediktiva i numerisk mening.

Tolkning i praktiken

Till skillnad från en poängskala har Rome IV-kriterierna inga grader eller band. Diagnosen föreligger endast om samtliga fyra villkor är uppfyllda. Om ett enda villkor saknas stämmer diagnosen inte, och patienten ska inte klassificeras som funktionell gallblåsestörning enligt Rome IV.

En viktig poäng är att CCK-scintigrafi (HIDA med kolezystokinin) och mätning av gallblåses ejektionsfraktion inte ingår i Rome IV-kriterierna. Kriterierna är rent symtombaserade. Scintigrafi kan användas som stödjande undersökning, men resultaten är inte diagnostiska enligt konsensus [1, 3].

Validering och prestanda

Eftersom Rome IV-kriterierna är en konsensusdefinition saknas traditionell validering i form av c-statistik eller kalibrering mot en guldstandard. Det finns ingen biomarkör eller histopatologisk markör som definierar funktionell gallblåsestörning, och kriterierna kan därför inte valideras mot ett externt facit. Vad som kan studeras är om patienter som uppfyller kriterierna har nytta av kolecystektomi.

En prospektiv kohortstudie (interimanalys) enrollerade patienter som strikt uppfyllde Rome-kriterierna för funktionell gallblåsestörning och genomförde kolecystektomi [4]. Av 31 utvärderbara patienter rapporterade 83,9 % förbättring på smärtskattning (RAPID) och 93,3 % förbättring på livskvalitet (SF-12) vid 3 eller 6 månader postoperativt. Varken ejektionsfraktion eller smärtreproduktion vid CCK predicerade behandlingsframgång. Studien var liten och saknade kontrollarm, men resultaten tyder på att strikt tillämpning av kriterierna identifierar en grupp med relativt god effekt av kolecystektomi.

En systematisk översikt och metaanalys från 2003, baserad på Rome III-eran, inkluderade nio studier med totalt 974 patienter med misstänkt funktionell biliär smärta [5]. Av dem genomgick 362 kolecystektomi. Patienter med sänkt gallblåses ejektionsfraktion (<35 %) hade 94 % positivt utfall jämfört med 85 % hos dem med normal ejektionsfraktion. Den poolade oddsrationen för positivt utfall var 1,37 (95 % KI 0,56 till 3,34, P = 0,56), det vill säga ingen signifikant skillnad. Data stöder inte användning av ejektionsfraktion för att selektera patienter till kolecystektomi.

En retrospektiv studie från Australien undersökte 484 konsekutiva patienter som genomgått HIDA-scintigrafi under 2015 till 2024 [6]. Av dessa uppfyllde 5,6 % (27/484) Rome IV-kriterierna för funktionell gallblåsestörning och genomgick kolecystektomi. Histopatologisk analys visade dock gallstenar hos 18,5 % (5/27) trots negativ preoperativ bilddiagnostik, vilket belyser ultraljudets begränsade sensitivitet. Av patienter med histologiskt verifierad gallblåsedysfunktion (utan sten) hade 70 % symtomlindring efter kolecystektomi. Ultraljudets sensitivitet för kolelitiasis var 64 % och specificiteten 88 %, med negativt prediktivt värde 81 %.

En retrospektiv studie från USA med 1116 patienter (474 med långtidsuppföljning) använde Rome III-kriterier och fann liknande symtomlindring efter kolecystektomi oavsett om ejektionsfraktionen var normal eller sänkt [7]. Smärtreproduktion vid CCK-administration var en bättre prediktor för gynnsamt utfall än beräknad ejektionsfraktion.

Sammanfattningsvis: kriterierna har inte validerats mot ett objektivt facit, och det finns ingen kontrollerad studie som visar att kolecystektomi är bättre än konservativ behandling för patienter som uppfyller Rome IV. Tillgängliga data är observationella och små, men tyder på att majoriteten av strikt selekterade patienter förbättras efter kolecystektomi.

Begränsningar

Kriterierna gäller inte för patienter som redan genomgått kolecystektomi. Postkolecystektomismärta utan objektiva avvikelser ska inte leda till ERCP eller sfinkterotomi, enligt EPISOD-studien [2].

Bilddiagnostik har begränsad sensitivitet för gallstenar. Ultraljud missar stenar i uppemot en femtedel av fallen, och mikrolitiasis kan vara svårdiagnostiserad [6]. Ett negativt ultraljud utesluter inte kolelitiasis, och kalkylatorns krav på frånvaro av gallstenar bygger på undersökningens kvalitet. Vid fortsatt stark klinisk misstanke om gallstenssjukdom trots negativt ultraljud bör magnetisk kolangiografi eller endoskopisk ultraljud övervägas innan diagnosen funktionell gallblåsestörning ställs.

Ejektionsfraktion på CCK-scintigrafi ingår inte i Rome IV-kriterierna och har inte visat sig predicera utfall av kolecystektomi [4, 5]. Att kräva sänkt ejektionsfraktion som villkor för kolecystektomi är inte evidensstött och kan leda till att patienter med normal ejektionsfraktion men typisk biliär smärta felaktigt nekas operation, eller att patienter med sänkt ejektionsfraktion men atypisk smärta felaktigt opereras.

En specifik fallgrop är överlapp med funktionell dyspepsi och irritabel tarm. Rome IV betonar att biliär smärta inte ska lindras av syrahämning och inte vara relaterad till avförning. Patienter vars symtom delvis svarar upp på protonpumpshämmare eller uppvisar tarmrelaterat mönster bör inte klassificeras som funktionell gallblåsestörning.

Kriterierna är vidare utformade för vuxna. Pediatrik har delvis separata överväganden, och Rome IV-varianten för barn kan avvika.

Källor

1. Cotton PB m.fl. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
2. Cotton PB m.fl. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
3. Tseng J m.fl. Biliary Dyskinesia and Hyperkinesis. Surgical Clinics of North America 2024. PMID: 39448121
4. Xu KJ m.fl. Functional gallbladder disorder: Interim analysis of a prospective cohort study. American Journal of Surgery 2024. PMID: 38110322
5. Delgado-Aros S m.fl. Systematic review and meta-analysis: does gall-bladder ejection fraction on cholecystokinin cholescintigraphy predict outcome after cholecystectomy in suspected functional biliary pain? Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003. PMID: 12869076
6. Kendric TJG m.fl. Functional Gallbladder Disorders: Are We Missing Gallstones? World Journal of Surgery 2026. PMID: 41506661
7. Pihl KD m.fl. Effects of laparoscopic cholecystectomy in normokinetic biliary dyskinesia. American Journal of Surgery 2018. PMID: 28669533