🇸🇪 Critères diagnostiques de Rome IV pour la douleur thoracique fonctionnelle

Klinisk bakgrund

Funktionell bröstsmärta utgör en diagnostisk restpost bland patienter med icke-kardiell bröstsmärta (NCCP). Prevalensen av NCCP i vuxna befolkningar uppskattas till 19–33% [2], och bland patienter som remitteras för esofageal utredning utgör funktionell bröstsmärta ungefär en tredjedel [2]. De övriga har i första hand gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), i andra hand esofageala motilitetsrubbningar [2].

Rome IV-diagnoskriterierna för funktionell bröstsmärta fyller två funktioner: de avgränsar en grupp patienter vars smärta inte förklaras av strukturell, inflammatorisk eller motorisk esofageal patologi, och de gör det till ett uttryckligt krav att sådana orsaker aktivt har uteslutits innan diagnosen ställs. Instrumentet är alltså en checklista för ett diagnoseslut, inte en riskstratifiering. Poängen finns inte i ett riskband utan i en logisk konjunktion: alla fem kriterier ska vara uppfyllda.

Beräkning av Rome IV-diagnoskriterier

Kriterierna utgörs av fem binära villkor som alla ska vara uppfyllda (Ja = 1) för att diagnosen ska kunna ställas:

$$\text{FCP-diagnos} = C_1 \land C_2 \land C_3 \land C_4 \land C_5$$

där:

• $C_1$ = bröstsmärta eller obehag i medellinjen, inte av brännande karaktär
• $C_2$ = kardiella orsaker till smärtan har uteslutits
• $C_3$ = gastroesofageal refluxsjukdom har uteslutits som orsak
• $C_4$ = större esofageala motilitetsrubbningar och mukosarelaterad esofagussjukdom (t.ex. eosinofil esofagit) har uteslutits
• $C_5$ = kriterier uppfyllda under de senaste 3 månaderna med symtomdebut $\geq$6 månader före diagnos

Diagnosen är bekräftad endast när alla variabler är 1. Om något kriterium saknas är diagnosen inte ställd, och instrumentet ger inget utrymme för en "trolig" eller "möjlig" kategori.

Kriterierna publicerades 2016 av Rome Foundations kommitté för funktionella esofageala sjukdomar som en del av en översikt över fem funktionella esofageala diagnoser [1]. Till skillnad från Rome III, som benämnde tillståndet "funktionell bröstsmärta av förmodat esofagealt ursprung" och inte krävde att eosinofil esofagit, större motilitetsrubbningar eller kardiell orsak hade uteslutits, har Rome IV infört dessa uteslutningskrav [2]. Symtomfrekvenskravet (minst en episod per vecka) härleddes ur en normativ enkät bland 1162 vuxna amerikaner utan kända gastroesofageala sjukdomar [2].

Härledningsunderlaget är konsensusbaserat, inte statistiskt. Det finns ingen kohort där kriterierna har kalibrerats mot ett guldstandard-diagnostiskt utfall. Kommittén formulerade kriterierna utifrån samlad klinisk expertis och patofysiologisk förståelse, där visceral hypersensitivitet och hypervigilans antas vara centrala mekanismer [1].

Tolkning i praktiken

Eftersom kriterierna utgör en binär diagnos (uppfyllda eller ej) finns inga riskband. När alla fem kriterier är uppfyllda kan diagnosen funktionell bröstsmärta ställas, och behandling med neuromodulatorer övervägas som förstahandsval [2,5].

Den diagnostiska stege som krävs för att uppfylla kriterierna är i sig en klinisk process: kardiell utredning först, därefter PPI-prövning, övre endoskopi med esofageala biopsier, refluxtestning (helst med trådlös pH-kapsel under 96 timmar utan PPI) och slutligen högupplöst esofagusmanometri [2]. Ineffektiv esofageal motilitet och fragmenterad peristaltik utesluter inte diagnosen, eftersom dessa inte räknas som större motilitetsrubbningar enligt Rome IV [2].

I en retrospektiv studie bland 102 patienter som uppfyllde Rome IV-kriterierna (74 kvinnor, medelålder 49 år) svarade 47% på citalopram 20 mg och 56% på amitriptylin 50 mg efter 3 månader, jämfört med 11% utan behandling [3]. En metaanalys av tre randomiserade studier fann att neuromodulatorer minskade bröstsmärta med 52–71% hos patienter med funktionell bröstsmärta [5].

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna är, i likhet med andra Rome-kriterier, inte ett statistiskt härlett instrument och saknar därmed traditionella mått på diskrimination (c-statistik, AUC) eller kalibrering. Det finns ingen extern validering mot ett oberoende diagnostiskt utfall.

Den studie som närmast kommer en populationell prevalensskattning är Josefsson m.fl., som i en befolkningsbaserad enkät bland 5177 vuxna i USA, Storbritannien och Kanada fann en symtomprevalens på 5,2% för bröstsmärta och 17,0% för minst ett esofagealt symtom [4]. Dessa siffror avspeglar dock symtom, inte den fullt diagnostiserade funktionella bröstsmärtan, och inkluderar inte de uteslutningskrav som Rome IV ställer.

I kliniska kohorter utgör funktionell bröstsmärta den näst vanligaste orsaken till esofageal NCCP efter GERD, och står för ungefär en tredjedel av patienterna [2]. Av patienter med NCCP har 50–60% GERD och 15–18% esofageal motilitetsrubbning [2]. Vid manometri uppvisar upp till 70% av NCCP-patienter normal esofageal funktion [2], vilket stöder tanken att funktionell bröstsmärta i praktiken är en diagnos som ställs efter normala fynd i en serie undersökningar.

Begränsningar

Kriterierna gäller inte för patienter med pågående kardiell sjukdom som kan förklara symtomen, och inte heller för patienter med påvisad GERD, eosinofil esofagit eller en större esofageal motilitetsrubbning. Att ställa diagnosen utan att fullständigt ha uteslutit dessa tillstånd är den vanligaste felläsningen av kalkylatorn.

Tidskravet på minst 6 månaders symtomdebut före diagnos infördes i Rome IV över alla funktionella GI-sjukdomar och kan vara restriktivt i klinisk praxis [2]. En patient som uppenbart har funktionell bröstsmärta men sökt vård 4 månader efter symtomdebut uppfyller formellt inte $C_5$, trots att en väntetid på 6 månader knappast förbättrar diagnostisk säkerhet.

Brännande smärtkaraktär talar för funktionell halsbränna snarare än funktionell bröstsmärta och utgör ett explicit uteslutningskriterium ($C_1$). Det diagnostiska avgränsningsvärdet mellan "brännande" och "icke-brännande" är dock subjektivt och kan variera mellan bedömare, särskilt hos patienter med blandade smärtmönster.

Diagnosen är vidare beroende av en fullständig esofageal utredning, som inte alla patienter genomgår. Hos patienter där refluxtestning eller manometri inte har utförts kan kriterierna formellt inte uppfyllas, oavsett hur stark den kliniska misstanken är. Detta sätter en praktisk gräns för instrumentets användbarhet i settingar utan tillgång till högupplöst manometri eller trådlös pH-mätning.

Källor

1. Aziz Q m.fl. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1368–1379. PMID: 27144625
2. Fass R, Shibli F, Tawil J. Diagnosis and Management of Functional Chest Pain in the Rome IV Era. J Neurogastroenterol Motil 2019;25(4):487–498. PMID: 31587539
3. Voulgaris T m.fl. Efficacy of citalopram or amitriptyline versus no treatment in patients with functional chest pain. Ann Gastroenterol 2023;36(1):42–47. PMID: 36593804
4. Josefsson A m.fl. Oesophageal symptoms are common and associated with other functional gastrointestinal disorders (FGIDs) in an English-speaking Western population. United European Gastroenterol J 2018;6(10):1461–1469. PMID: 30574316
5. Yeh JH m.fl. Central neuromodulators for patients with functional esophageal disorders: A systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis 2024;56(10):1675–1682. PMID: 38851975