🇸🇪 Score RAPID dans l'infection pleurale

Klinisk bakgrund

Pleurainfektion (empyem eller komplicerad pleuravätska) har en månadsmortalitet på uppemot 10 procent och en 12-månadersmortalitet på nära 20 procent i prospektiva kohorter. Samtidigt varierar patienterna kraftigt: en ung, i övrigt frisk person med samhällsförvärvat empyem har en helt annan prognos än en äldre patient med sjukhusförvärvad infektion och nedsatt njurfunktion. Beslutet om hur aggressivt man ska agera, när dränage ska sättas, om intrapleural enzymbehandling ska övervägas och när thoraxkirurg bör konsulteras fattas ofta tidigt, när bilden ännu är ofullständig.

RAPID-poängen togs fram just för att ge ett strukturerat underlag för den tidiga riskbedömningen. Den är inte ett terapeutiskt beslutsstöd i sig, utan ett prognostiskt verktyg som ska hjälpa kliniken att skilja patienter med låg dödlighetsrisk från dem där risken är betydande och där en mer intensifierad handläggning kan vara motiverad.

Beräkning av RAPID

Poängen är summan av fem variabler som alla kan erhållas vid baslinjen, innan djupare diagnostik eller behandlingssvar är känt:

$$\text{RAPID} = R + A + P + I + D$$

där:

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 7 och indelas i tre riskband: låg (0–2), medel (3–4) och hög (5–7).

Härledningskohorten utgjordes av 411 vuxna patienter inskrivna i den brittiska multicenterstudien MIST1 (first Multicenter Intrapleural Sepsis Trial), som rekryterades 2001–2002 och randomiserades till intrapleural streptokinas eller placebo. Primärt effektmått var mortalitet vid 3 månader. Av 22 baslinjekarakteristika identifierades fem variabler som oberoende predicerade dödlighet: ålder, urea, albumin, sjukhusförvärvad infektion och icke-purulent pleuravätska. Den resulterande poängen validerades därefter internt på 191 patienter från MIST2-studien [1].

I härledningskohorten var oddskvoten för död vid 3 månader 24,4 (95 % KI 3,1–186,7) för medelrisk och 192,4 (95 % KI 25,0–1480,4) för högrisk, med lågrisk som referens. I MIST2-valideringskohorten var motsvarande siffra för högrisk 14,1 (95 % KI 3,5–56,8), medan medelrisk inte nådde statistisk signifikans (OR 3,2, 95 % KI 0,8–13,2) [1].

Tolkning i praktiken

RAPID-poängen är prognostisk och anger inte i sig vilken behandling som ska väljas. Dess värde ligger i att den ger en tidig, grov indelning som kan styra vakenhetsgrad och resursallokering.

En viktig poäng är att icke-purulent pleuravätska ger högre poäng än purulent. Detta kan verka paradoxalt men reflekterar att patienter med purulent vätska ofta söker tidigt och har en mer avgränsad infektion, medan icke-purulent vätska vid infektionstecken kan representera en mer systemisk sjukdomsbild med fördröjd diagnos.

Validering och prestanda

Den största prospektiva valideringen är PILOT-studien, en observationsstudie som rekryterade 546 vuxna patienter med pleurainfektion vid brittiska sjukhus och beräknade RAPID-poängen vid baslinjen. Mortaliteten vid 3 månader var 2,3 procent i lågriskgruppen, 9,2 procent i medelriskgruppen och 29,3 procent i högriskgruppen, vilket bekräftar poängens förmåga att stratifiera mortalitet i en oberoende prospektiv kohort [2].

I en retrospektiv studie från Hamburg analyserades 245 patienter som genomgick kirurgisk behandling för empyem (2017–2020). RAPID-poängen predicerade 90-dagarsmortalitet med en AUC på 0,62 (95 % KI 0,52–0,73), vilket är lägre än i de icke-kirurgiska kohorterna och speglar att poängen utvecklades för en blandad population, inte enbart kirurgiska patienter. När diabetes och njurersättningsbehandling lades till poängen steg AUC till 0,69 (95 % KI 0,59–0,79), en signifikant förbättring [3].

En amerikansk retrospektiv multicenterstudie (n=182, Texas) undersökte sambandet mellan RAPID-poäng och kirurgisk timing hos patienter som genomgick thorakoskopisk eller öppen dekortikation. Med en avvikande gränsdragning (låg ≤3, hög >3) var hög RAPID associerad med högre 90-dagarsmortalitet (16,3 procent mot 2,3 procent, P=0,0014) och fler organpåverkningar (81,6 procent mot 49,6 procent, P=0,0001). Patienter med låg RAPID-poäng och tidig kirurgi (≤3 dagar från diagnos) hade bättre utfall än de med låg poäng och sen kirurgi, vilket antyder att poängen kan hjälpa till att identifiera patienter som har nytta av tidig kirurgisk intervention [4].

ERS/ESTS-konsortiets gemensamma statement från 2023 konstaterar att RAPID-poängen har validerats i flera externa kohorter men att den ännu inte har testats i prospektiva interventionsstudier och därför inte formellt kan rekommenderas som grund för behandlingsbeslut i klinisk praxis [5].

Begränsningar

RAPID-poängen gäller för vuxna patienter med pleurainfektion och är inte validerad för barn, för patienter med malign pleuravätska utan infektion eller för tuberkulös pleurit. Den är heller inte utformad för att styra valet mellan dränage och kirurgi; den anger prognos, inte behandlingsindikation.

Några specifella fallgropar:

• Surgiska kohorter. Poängen presterar sämre hos patienter som genomgår kirurgi, med en AUC på 0,62 i en renodlat kirurgisk kohort [3]. Detta är väntat eftersom poängen härleddes från en blandad population där många patienter behandlades konservativt.
• Saknade variabler. Diabetes och njurersättningsbehandling, som inte ingår i poängen, påverkar mortaliteten oberoende i kirurgiska kohorter [3]. Kliniken bör vara uppmärksam på att en patient med låg RAPID-poäng men med svår komorbiditet ändå kan ha förhöjd risk.
• Statisk bedömning. Poängen beräknas vid baslinjen och fångar inte förloppet därefter. En patient som inte svarar på initial behandling kan försämras snabbt oavsett poäng.
• Icke-purulent vätska. Att icke-purulent vätska ger högre poäng än purulent kan missförstås. Det är inte vätskans utseende i sig som är riskmarkören, utan det faktum att icke-purulent infektion vid presentation ofta indikerar mer systemisk påverkan och fördröjd sjukdomsinsikt.
• Avvikande gränsvärden. Vissa studier har använt andra gränsvärden än de ursprungliga (låg 0–2, medel 3–4, hög 5–7), till exempel ≤3 mot >3 [4]. Kalkylatorn använder de ursprungliga trösklarna från härledningsstudien.

Källor

1. Rahman NM m.fl. A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest 2014. PMID: 24264558
2. Corcoran JP m.fl. Prospective validation of the RAPID clinical risk prediction score in adult patients with pleural infection: the PILOT study. Eur Respir J 2020. PMID: 32675200
3. Stüben BO m.fl. Adjusting the RAPID score with 2 additional variables significantly increases its predictive value in patients with empyema. Sci Rep 2023. PMID: 36828941
4. Liou AA m.fl. The role of the RAPID score in surgical planning for empyema. J Thorac Dis 2023. PMID: 37065558
5. Bedawi EO m.fl. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J 2023. PMID: 36229045