🇸🇪 Critères de Ranson pour la mortalité de la pancréatite aiguë

Klinisk bakgrund

Akut pankreatit sträcker sig från lindrig, självläkande sjukdom till nekrotiserande pankreatit med multisvikt och dödlighet uppemot 20 till 30 procent. Det beslut som Ransons kriterier stödjer är om patienten behöver intensivvård och aggressiv handläggning, eller om sjukdomsförloppet sannolikt blir komplicerat. Utan ett strukturerat riskverktyg tenderar kliniska tecken som buködem, feber och leukocytos att underskattas i tidigt skede, särskilt eftersom allvarliga komplikationer ofta manifesterar sig först efter 48 till 72 timmar.

Beräkning av Ransons kriterier

Ransons kriterier utgörs av fem variabler vid ankomst och sex variabler efter 48 timmars observation. Varje uppfyllt kriterium ger en poäng; totalen sträcker sig från 0 till 11.

De fem ankomstvariablerna bedöms vid inskrivning:

$$\text{Ankomst} = \text{Ålder >55} + \text{LPK >16,000/mm}^3 + \text{Glukos >200 mg/dL} + \text{ASAT >250 IU/L} + \text{LD >350 IU/L}$$

De sex variablerna vid 48 timmar kräver upprepade mätningar:

$$\text{48 h} = \text{Hematokritfall >10,$$

$$\text{Ranson} = \text{Ankomst} + \text{48 h} \quad (0\text{–}11)$$

Kohorten som modellen utvecklades från utgjordes av patienter med akut pankreatit, huvudsakligen alkoholrelaterad, vid en kirurgisk klinik i New York under sent 1960-tal och tidigt 1970-tal [1]. Utfallet som modellerades var mortalitet under sjukhusvistelse. De ursprungliga mortalitetsuppskattningarna enligt poängintervallen har reproducerats i kalkylatorn: 0 till 2 poäng motsvarar 0 till 3 procent mortalitet, 3 till 4 poäng ungefär 15 procent, 5 till 6 poäng ungefär 40 procent, och 7 eller fler poäng närmare 100 procent.

Tolkning i praktiken

Eftersom fullständig poäng kräver 48 timmars observation är det först då som Ransons kriterier kan användas för definitiv riskstratifiering. Ankomstpoängen ensam kan dock ge en tidig indikation.

Tröskeln där mortaliteten stiger markant ligger vid 3 poäng. En patient som når 3 poäng vid ankomst bör övervakas med särskild vaksamhet, och en patient som passerar 5 poäng vid 48 timmar bör hanteras på intensivvårdsnivå.

Validering och prestanda

En systematisk översikt och metaanalys från 2024, som inkluderade 17 studier med totalt 5 476 patienter med akut pankreatit, visade att Ransons kriterier hade en poolad AUC på 0,91 (95 % KI 0,88 till 0,93) för prediktion av mortalitet, med en sensitivitet på 0,89 och en specificitet på 0,79 [2]. För prediktion av allvarlighetsgrad var AUC 0,95 (95 % KI 0,93 till 0,97), och för organdysfunktion 0,86 (95 % KI 0,82 till 0,88). Prestandan var jämförbar med BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pankreatitis) för samtliga utfall, utan statistiskt signifikant skillnad i AUC utom för pankreatisk nekros, där BISAP presterade något bättre [2].

I en prospektiv observationsstudie från Sydindien med 164 patienter rapporterades en AUC på 0,85 för Ransons kriterier vid ankomst för prediktion av allvarlighetsgrad enligt Atlanta-kriterierna, och 0,82 vid 48 timmar [3]. I denna kohort hade 63 procent allvarlig pankreatit och 12,5 procent dog under sjukhusvistelsen. Ransons kriterier vid ankomst hade där högre diagnostisk träffsäkerhet än både BISAP (AUC 0,64) och APACHE II (AUC 0,77) för prediktion av allvarlighetsgrad, men APACHE II presterade bättre för mortalitet [3].

De externa valideringarna har i regel visat något lägre specificitet än i den ursprungliga kohorten, särskilt i populationer med blandad etiologi. Sensitiviteten har dock varit konsekvent hög, vilket innebär att ett lågt poängtal är en pålitlig markör för ett godartat förlopp, medan ett högt poängtal överdriver risken i modern intensivvård där mortaliteten vid allvarlig pankreatit sjunkit sedan 1970-talet.

Begränsningar

Ransons kriterier härleddes för alkoholrelaterad pankreatit utan gallsten [1]. Vid gallstenspankreatit föreligger en modifierad version med delvis andra gränsvärden, bland annat högre åldersgräns och andra trösklar för laboratorievärden. Att tillämpa den ursprungliga versionen på gallstenspatienter kan därför ge missvisande poäng.

Det mest uppenbara problemet är tidsfördröjningen. Sex av elva variabler kräver 48 timmars data, vilket gör att kalkylatorn inte kan styra tidiga beslut om intensivvård eller endoskopisk intervention vid gallstenspankreatit. Alternativ som BISAP, som kan beräknas vid ankomst, och APACHE II, som kan uppdateras kontinuerligt, har i flera jämförande studier uppvisat likvärdig eller bättre prestanda för mortalitetsprediktion [2, 3]. Moderna riktlinjer betonar dessutom bedömning av organdysfunktion enligt Revised Atlanta Classification snarare än poängbaserad riskstratifiering ensam.

Ytterligare en begränsning är att mortalitetsuppskattningarna i poängintervallen härrör från en kohort från 1970-talet. Med modern intensivvård, tidigare ERCP och förbättrad antibiotika och nutrition är mortaliteten vid höga poängtal i dag betydligt lägre än de ursprungliga siffrorna anger. Ett poängtal på 5 eller 6 motsvarar inte längre 40 procent mortalitet i en modern kohort, och ≥7-poängsintervallets "närmare 100 procent" är inte längre realistiskt.

Vid primärt lindrig pankreatit riskerar kalkylatorn att leda till övertriage, eftersom sensitiviteten är hög men specificiteten relativt låg, särskilt i kohorter med stor andel lindriga fall [2].

Källor

1. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974;139(1):69-81. PMID: 4834279
2. Zhu J, Wu L, Wang Y m.fl. Predictive value of the Ranson and BISAP scoring systems for the severity and prognosis of acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(4):e0302046. PMID: 38687745
3. Venkatesh NR, Vijayakumar C, Balasubramaniyan G m.fl. Comparison of different scoring systems in predicting the severity of acute pancreatitis: A prospective observational study. Cureus. 2020;12(2):e6943. PMID: 32190494