🇸🇪 Règle PECARN pour les nourrissons fébriles à bas risque, 8-60 jours

Klinisk bakgrund

Febrila spädbarn yngre än två månader utgör ett av de svåraste handläggningsdilemmanna inom pediatrisk akutsjukvård. Risken för allvarlig bakteriell infektion (SBI), definierad som urinvägsinfektion, bakteriemi eller bakteriell meningit, uppgår till cirka 10 procent i denna åldersgrupp. Samtidigt är de kliniska tecknen opålitliga: opåverkade spädbarn kan ha bakteriemi eller meningit, och en normal kroppsundersökning utesluter inte livshotande infektion.

Det traditionella angreppssättet har varit generöst med lumbalpunktion, intravenösa antibiotika och sjukhusvård för i princip alla febrila spädbarn under 60 dagar. Detta medför onödig smärta, risk för procedurkomplikationer och hög kostnad för en population där majoriteten har viral eller självbegränsad feber. PECARN-regeln togs fram för att med tre laboratorievärden identifiera den andel av spädbarnen där risken för SBI är så låg att omfattande utredning kan undvikas, utan att patienter med bakteriemi eller meningit missas.

Beräkning av PECARN

Regeln bygger på tre variabler och klassificerar spädbarnet som lågrisk om samtliga tre kriterier är uppfyllda:

$$\text{Lågrisk} = \text{Urinundersökning negativ för pyuri} ;\wedge; \text{ANC} \leq 4,090,\text{/\textmu L} ;\wedge; \text{Procalcitonin} \leq 1{,}71,\text{ng/mL}$$

Variablerna definieras som följer:

• Urinundersökning positiv för pyuri: leukocytesteras eller nitrit positivt, eller >5 LPK/synfält. Om något av dessa kriterier föreligger är urinundersökningen positiv och regeln kan inte klassificera spädbarnet som lågrisk.
• Absolut neutrofilantal (ANC): det totala antalet neutrofila granulocyter i blodet, angivet i /µL.
• Procalcitonin: S-procalcitonin i serum, angivet i ng/mL.

Härledningsstudien genomfördes inom Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) som en prospektiv, observationsstudie vid 26 akutmottagningar i USA mellan mars 2011 och maj 2013 [1]. Inkluderade var tidigare friska, fullgångna febrila spädbarn 60 dagar eller yngre som utreddes för SBI. Totalt inkluderades 1 821 spädbarn; härledningskohorten utgjordes av 908 spädbarn och valideringskohorten av 913. Medelåldern var 36 dagar, 42 procent var flickor. SBI förekom hos 170 spädbarn (9,3 procent), varav 151 hade urinvägsinfektion (8,3 procent), 26 bakteriemi (1,4 procent) och 10 bakteriell meningit (0,5 procent). Sexton spädbarn (0,9 procent) hade samtidiga SBI.

Regeln togs fram med binär rekursiv partitionering och validerades internt på den separata kohorten.

Tolkning i praktiken

Regeln är utformad som ett uteslutningsinstrument: den identifierar spädbarn med så låg risk för SBI att lumbalpunktion, empirisk antibiotikabehandling och sjukhusvård kan övervägas att undvaras. Ett spädbarn som uppfyller samtliga tre kriterier klassificeras som lågrisk. Uppfylls något kriterium inte, kan regeln inte användas för att utesluta SBI, och patienten ska handläggas enligt sedvanlig rutin med fullständig sepsisutredning.

Det är viktigt att notera att regeln endast gäller opåverkade spädbarn utan fokal bakteriell infektion utöver eventuell urinvägsinfektion. Ett påverkat spädbarn ska alltid genomgå fullständig utredning oavsett laboratorievärden.

En positiv urinundersökning utesluter inte samtidig bakteriemi. Blododling är därför fortfarande indicerad hos spädbarn med bekräftad urinvägsinfektion, särskilt i denna unga åldersgrupp.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnådde regeln i valideringskohorten en sensitivitet på 97,7 procent (95 procent CI 91,3 till 99,6), en specificitet på 60,0 procent (95 procent CI 56,6 till 63,3), ett negativt prediktivt värde (NPV) på 99,6 procent (95 procent CI 98,4 till 99,9) och en negativ likelihoodkvot på 0,04 (95 procent CI 0,01 till 0,15) [1]. Ett spädbarn med bakteriemi och två med urinvägsinfektion felklassificerades som lågrisk. Inget spädbarn med bakteriell meningit missades. Prestandan var nästan identisk när utfallet begränsades till bakteriemi och bakteriell meningit, med samma missade fall av bakteriemi.

En extern validering genomfördes vid tre sjukhus i Saudiarabien mellan januari 2018 och juni 2021 [2]. Studien omfattade 327 febrila spädbarn 0 till 90 dagar, varav 53 (16,2 procent) hade SBI och 20 (6,1 procent) hade invasiv bakteriell infektion (bakteriemi och/eller meningit). I denna kohort var sensitiviteten för SBI 80,4 procent och NPV 92,1 procent, vilket är betydligt lägre än i härledningskohorten. Av nio felklassificerade spädbarn hade sju urinvägsinfektion med negativ urinundersökning, varför författarna diskuterar att en del kan ha utgjort asymtomatisk bakteriuri snarare än sann SBI. De två återstående felklassificerade spädbarnen med invasiv bakteriell infektion var båda yngre än 21 dagar. Bland spädbarn tre veckor eller äldre missades inget fall av invasiv bakteriell infektion. Studien använde avrundade trösklar (ANC $\leq 4,000$ /µL, procalcitonin $\leq 0,5$ ng/mL), vilket kan ha påverkat prestandan.

En europeisk validering, inkluderande svenska och nederländska centra, har visat att regeln behåller högt NPV i europeiska kohorter och att prestandan bibehålls när CRP ersätter procalcitonin i instanser där procalcitonin inte är tillgängligt [3]. En jämförande studie från Singapore, som utvärderade PECARN-regeln tillsammans med Step-by-Step-metoden och Lab-score hos 258 spädbarn 0 till 90 dagar, fann att Step-by-Step-metoden hade högst sensitivitet medan Lab-score hade högst AUC för både SBI och invasiv bakteriell infektion [4].

Begränsningar

Regeln gäller endast opåverkade, fullgångna spädbarn 8 till 60 dagar utan fokal bakteriell infektion utöver eventuell urinvägsinfektion. Följande patienter omfattas inte:

• Påverkade spädbarn: Regeln är inte härledd för eller validerad på spädbarn som framstår som sjuka eller toxiska. Dessa ska alltid genomgå fullständig sepsisutredning.
• Spädbarn yngre än 8 dagar: Härledningskohorten inkluderade spädbarn från födseln, men den saudiska valideringen visade att båda missade fallen av invasiv bakteriell infektion gällde spädbarn yngre än 21 dagar [2]. Detta stöder en försiktigare handläggning av de yngsta neonatala spädbarnen, där fullständig sepsisutredning oftast är indicerad oavsett biomarkörer.
• Prematura spädbarn: Regeln är härledd för fullgångna spädbarn (graviditetsvecka 37 eller senare).
• Spädbarn med tidigare antibiotikabehandling, kronisk sjukdom, immunbrist eller indwelling devices: Dessa exkluderades i härledningskohorten.
• Spädbarn med fokal infektion: Regeln är inte avsedd för spädbarn med identifierbar fokal bakteriell infektion, såsom hud- eller mjukdelsinfektion, ledinfektion eller osteomyelit.

Ett vanligt fel är att tolka ett lågriskresultat som ett fritt pass att avstå från all utredning. Regeln utesluter SBI med hög sannolikhet men ersätter inte klinisk bedömning. Blododling och urinodling kan vara motiverade även hos lågriskspädbarn, och säker återkoppling är en förutsättning för att undvara sjukhusvård.

Ett annat fel är att använda regeln för spädbarn äldre än 60 dagar. Härledningen omfattar spädbarn 60 dagar eller yngre, och validering för äldre spädbarn (61 till 90 dagar) har gjorts i begränsad omfattning med varierande resultat [2].

Tillgången till procalcitonin varierar mellan sjukhus. I instanser där procalcitonin inte är tillgängligt inom rimlig tid har europeisk validering visat att CRP kan användas som substitut med bibehållen prestanda [3], men kalkylatorn använder de ursprungliga trösklarna med procalcitonin.

Svensk kontext

En svensk validering av PECARN-regeln ingår i en europeisk multicenterstudie med data från fyra svenska barnakutmottagningar [3]. Studien visar att regeln behåller högt NPV i svenska kohorter och stöder dess användning i svensk klinisk praxis. Samma studie visar att en CRP-baserad adaptering av regeln fungerar väl, vilket är relevant eftersom tillgången till procalcitonin inte är universell på svenska akutmottagningar.

American Academy of Pediatrics (AAP) publicerade 2021 en klinisk riktlinje för utredning och handläggning av febrila spädbarn, med åldersindelade algoritmer för 8 till 21 dagar, 22 till 28 dagar och 29 till 60 dagar [5]. Riktlinjen tillämpar ett delat beslutsfattande med vårdnadshavare för spädbarn 22 till 28 dagar med normala initiala laboratorievärden, och rekommenderar sjukhusvård för spädbarn 29 till 60 dagar endast vid misstänkt meningit eller vid klinisk bedömning som stöder inläggning. PECARN-regeln är integrerad i detta ramverk som ett stöd för riskstratifiering i den äldsta gruppen.

Källor

1. Kuppermann N, Dayan PS, Levine DA m.fl. A Clinical Prediction Rule to Identify Febrile Infants 60 Days and Younger at Low Risk for Serious Bacterial Infections. JAMA Pediatr 2019;173(4):342-351. PMID: 30776077
2. Hameed TK, Almadani SH, Shahin WA m.fl. Application of the PECARN prediction rule for febrile infants up to 90 days of age: a multi-center study. BMC Pediatr 2025;25:478. PMID: 41233764
3. Orfanos I, Vrijlandt S, van der Walle E m.fl. Validating the PECARN rule to identify febrile infants at low risk of serious bacterial infections: an international validation study. Arch Dis Child 2026;111(4):299-305. PMID: 40930573
4. Sutiman N, Khoo ZX, Ong GYK m.fl. Validation and comparison of the PECARN rule, Step-by-Step approach and Lab-score for predicting serious and invasive bacterial infections in young febrile infants. Ann Acad Med Singap 2022;51(10):595-604. PMID: 36317570
5. Leazer RC. Evaluation and Management of Young Febrile Infants: An Overview of the New AAP Guideline. Pediatr Rev 2023;44(3):127-138. PMID: 36854834