🇸🇪 Règle PECARN de prédiction des lésions du rachis cervical

Klinisk bakgrund

Halsryggsskador hos barn är ovanliga, under 2 % av dem som söker efter trubbigt trauma, men potentiellt förödande när de inträffar. Samtidigt leder rädslan för att missa en skada till att merparten av barnen genomgår röntgen eller datortomografi, med stråldos och immobilitet som följd. Vuxeninriktade regler som NEXUS och Canadian C-spine Rule har begränsad tillämpning hos barn: NEXus inkluderade bara 30 barn med skada och CCR exkluderade barn helt. PECARN-regeln togs fram specifikt för barn för att identifiera dem som har så låg risk att avbildning kan säkrast undvaras.

Beräkning av PECARN

Regeln bygger på åtta binära variabler, var och en registrerad som närvarande eller frånvarande:

$$\text{PECARN} = \sum_{i=1}^{8} x_i$$

där $x_1$ = nedsatt medvetandegrad (GCS < 15, AVPU under vaken, agitation eller andra tecken), $x_2$ = fokalt neurologiskt bortfall, $x_3$ = nacksmärta, $x_4$ = tortikollis, $x_5$ = betydande bålskada, $x_6$ = predisponerande tillstånd, $x_7$ = dykningsmekanism, $x_8$ = högriskbilolycka, och varje $x_i \in {0, 1}$.

$\text{PECARN} = 0$ indikerar låg risk. $\text{PECARN} \geq 1$ indikerar att låg risk inte kan fastställas och att avbildning är motiverad.

"Betydande bålskada" avser skador som motiverar inneliggande vård eller kirurgi, till exempel pneumothorax, solid organ-skada eller bäckenfraktur. "Predisponerande tillstånd" omfattar tillstånd som ökar risken för halsryggsskada, exempelvis Downs syndrom (atlantoaxial instabilitet), reumatoid artrit eller tidigare halsryggsskada. "Högriskbilolycka" innefattar utkastning, rullning, dödsfall hos annan person i fordonet eller samma bilkrasch med dödlig utgång.

Härledningskohorten utgjordes av barn under 16 år som sökte efter trubbigt trauma vid 17 sjukhus inom Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) mellan januari 2000 och december 2004 [1]. Studien var en fall-kontroll-studie med 540 barn med halsryggsskada och 1 060 slumpmässiga kontroller utan skada. Multivariabel logistisk regression identifierade de åtta faktorer som ingår i regeln.

Tolkning i praktiken

Regeln är binär och syftar till att identifiera barn som kan avstå från avbildning, inte att gradera risknivå.

Ett nollresultat innebär inte att skada är utesluten med absolut säkerhet, utan att risken är tillräckligt låg för att strålning och immobilitet inte vägs tyngre än den lilla kvarstående risken. Klinisk bedömning av patientens tillstånd, smärtlindring och uppföljningsmöjligheter ska komplettera regeln.

Validering och prestanda

I den ursprungliga fall-kontroll-kohorten hade regeln en sensitivitet på 98 % (95 % KI 96 till 99 %) och en specificitet på 26 % (95 % KI 23 till 29 %) för halsryggsskada när minst en faktor var närvarande [1]. Den låga specificiteten är typisk för en regel-ut-instrument och är acceptabel så länge sensitiviteten är hög.

Extern validering av de ursprungliga åtta faktorerna har rapporterats i en Cochrane-översikt från 2024 [4]. I en studie med 4 091 deltagare hade PECARNs retrospektiva kriterier en sensitivitet på 0,91 (95 % KI 0,81 till 0,96) och en specificitet på 0,46 (95 % KI 0,44 till 0,47). I en mindre studie med 973 deltagare var sensitiviteten 1,00 (95 % KI 0,48 till 1,00) och specificiteten 0,32 (95 % KI 0,29 till 0,35). Översikten drog slutsatsen att evidensen fortfarande är otillräcklig för att med säkerhet fastställa diagnostisk noggrannhet, särskilt för barn under 8 år.

Samma PECARN-grupp genomförde därefter en prospektiv observationsstudie vid 18 akutmottagningar mellan december 2018 och december 2021, med 22 430 barn under 18 år varav 433 (1,9 %) hade halsryggsskada [2]. I valideringskohorten uppvisade den prospektiva versionen av regeln en sensitivitet på 94,3 %, en specificitet på 60,4 % och ett negativt prediktivt värde (NPV) på 99,9 %. Tillämpad som algoritm skulle datortomografi-användningen ha minskat från 17,2 % till 6,9 % och radiografi från 39,7 % till 34,2 %.

I en jämförande sekundäranalys av samma kohort (2025) testades PECARN mot NEXUS och Canadian C-spine Rule [3]. PECARN hade den högsta sensitiviteten, 93,3 % (95 % KI 90,9 till 95,7 %), jämfört med NEXUS 85,7 % (95 % KI 82,4 till 89,0 %) och CCR 90,8 % (95 % KI 88,0 till 93,5 %). NPV var 99,8 % (95 % KI 99,7 till 99,9 %) för PECARN, 99,6 % för NEXUS och 99,7 % för CCR. PECARN resulterade också i lägst projicerad datortomografi-användning: 6,9 % jämfört med 10,8 % för NEXUS och 13,2 % för CCR.

Begränsningar

Den ursprungliga åttafaktormodellen härleddes i en retrospektiv fall-kontroll-design, inte en prospektiv kohort [1]. Den prospektiva studien från 2024 [2] raffinerade faktorerna: "betydande huvudskada" och "mitillinje-ömhet" lades till, medan "tortikollis", "predisponerande tillstånd", "dykning" och "högriskbilolycka" inte utgjorde separata faktorer i den prospektiva CART-analysen. Prestandasiffrorna från 2024 och 2025 gäller den prospektiva versionen, inte exakt den åttafaktormodell som kalkylatorn använder. Den externa valideringen i Cochrane-översikten gäller de retrospektiva kriterierna och visar något lägre sensitivitet (91 %) än härledningen.

Specifikheten är låg även i den prospektiva versionen, vilket innebär att en stor andel barn utan skada kommer att genomgå onödig avbildning. Detta är en medveten avvägning för att upprätthålla hög sensitivitet.

För barn under 8 år, och särskilt för förverbala barn, är flera faktorer svåra att bedöma: nacksmärta och tortikollis kan inte rapporteras och fokalneurologiskt bortfall kan vara svårt att identifiera. Cochrane-översikten framhåller att evidensen är särskilt svag för denna åldersgrupp [4].

Regeln är binär och vägleder inte valet mellan radiografi och datortomografi. Den prospektiva PECARN-algoritmen har en trestegsstruktur för detta ändamål, men kalkylatorns åttafaktormodell ger bara ett utfall: låg risk eller inte låg risk [2]. Vid kvarstående klinisk misstanke ska regeln inte åberopas för att undvika avbildning.

Källor

1. Leonard JC m.fl. Factors associated with cervical spine injury in children after blunt trauma. Ann Emerg Med 2011;58(2):145–55. PMID: 21035905
2. Leonard JC m.fl. A cervical spine injury prediction rule for children after blunt trauma. Lancet Child Adolesc Health 2024;8(5):467–490. PMID: 38843852
3. Lee LK m.fl. Comparison of cervical spine injury clinical prediction rules for children after blunt trauma. JAMA Netw Open 2025;8(12):e2549403. PMID: 41632125
4. Tavender E m.fl. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database Syst Rev 2024;(3):CD011686. PMID: 38517085