🇸🇪 Règle d'Ottawa pour le genou

Klinisk bakgrund

Akuta knäskador är ett av de vanligaste skälen till röntgenundersökning på akutmottagningar, och andelen patienter som faktiskt har en fraktur är låg, ofta under 7 %. Trots detta röntgas en betydligt högre andel, ibland över 90 %, vilket innebär att de flesta undersökningar är onödiga med avseende på strålning, tid och kostnader. Ottawas knäregel togs fram just för att ge ett strikt, reproducerbart underlag för att kunna avstå från röntgen med hög säkerhet när risken för fraktur är försumbar.

Regeln är alltså inte ett verktyg för att bekräfta fraktur, utan ett instrument för att utesluta den. När inget kriterium är uppfyllt ska man med mycket hög sannolikhet kunna avstå från röntgen och istället bedöma patienten som icke-fraktur.

Beräkning av Ottawas knäregel

Fem kliniska variabler bedöms vid akut knäskada. Var och en är dikotom (ja eller nej) och ger 1 poäng om föreliggande, 0 annars. Ett enda ja gör hela regeln positiv och indikerar behov av röntgen:

Regeln formuleras som: Knäröntgen är indicerad om minst ett av följande kriterier föreligger, det vill säga ålder ≥ 55, isolerad patellär ömhet, ömhet över fibulahuvudet, oförmåga att flektera till 90° eller oförmåga att belasta i 4 steg.

Ömhet över patella ska vara isolerad, det vill säga ingen annan ömhet palpabel vid knäleden. Belastningskravet gäller både omedelbart efter skadan och på akutmottagningen: patienten ska oförmögen att överföra kroppstyngd på det skadade benet vid fyra steg totalt (två med vardera benet). Härledningsstudien utfördes 1995 på två universitetsjukhus i Ottawa och omfattade 1 047 vuxna patienter med akut knäskada, varav 68 hade en fraktur [1]. Av dessa bedömdes 127 patienter oberoende av två läkare för att mäta interobservatorreliabilitet.

Tolkning i praktiken

Eftersom regeln konstruerats för maximal sensitivitet, det vill säga för att inte missa några frakturer, ligger poängen nästan aldrig på att identifiera frakturer. Poängen ligger på att de patienter som uppfyller noll kriterier kan tillåtas gå utan bildundersökning. Specifiteten är måttlig, det vill säga många patienter med positiv regel har ingen fraktur, vilket är acceptabelt eftersom en falsk positiv bara leder till en onödig röntgen, medan en falsk negativ leder till en missad fraktur.

I klinisk tillämpning har implementeringsstudien från Ottawa visat att patienter som slussades utan röntgen låg i genomsnitt 33 minuter kortare tid på akutmottagningen, och totala kostnader sjönk från cirka 183 dollar till 80 dollar per patientbesök [3].

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnådde regeln en sensitivitet på 1,0 (95 % KI 0,95 till 1,0) och en specifitet på 0,54 (95 % KI 0,51 till 0,57), med 68 frakturer i populationen [1]. En efterföljande implementeringsstudie (kontrollerad klinisk prövning, 3 907 vuxna) bekräftade sensitivitet 1,0 (95 % KI 0,94 till 1,0) med 58 frakturer och minskning av röntgenanvändningen med 26,4 % (77,6 % till 57,1 %) i interventionsgrupperna [3].

En metaanalys från 2023, baserad på 18 studier och 6 702 vuxna patienter, redovisar en sammanvägd sensitivitet på 0,98 (95 % KI 0,96 till 0,99) och specifitet 0,43 (95 % KI 0,42 till 0,45) [2]. Negativ likelihoodkvot (NLR) var 0,12 (95 % KI 0,05 till 0,26), vilket innebär att ett negativt resultat reducerar oddset för en fraktur med omkring 88 %. Diagnostisk odds ratio var 13,02 (95 % KI 5,99 till 28,32). Heterogeniteten var betydande, särskilt för specifitet (I² = 94,9 %), men tröskeleffektkontrollen visade ingen signifikant korrelation mellan sensitivitet och specifitet (Spearman r = 0,09, P = 0,69) [2]. Sensitiviteten i de ingående studierna sträckte sig från 71 % till 100 %, och specifiteten från 11 % till 62 %.

Den lägre sensitiviteten i vissa studier kan förklaras av bristande följsamhet och dokumentation snarare än av brister i regeln. I en retrospektiv klinisk revision från Australien, 149 patienter, observerades en sammanlagd sensitivitet på 71 % (95 % KI 49 till 87 %) [4]. När författarna granskade utfallet per yrkesgrupp hade dock fysioterapeuter och sjuksköterskor, som utbildats i regeln, en sensitivitet på 100 % (NLR = 0,0), medan legitimerade läkare och AT-läkare hade sensitiviteter under 65 % och fler falskt negativa. Underlaget talar för att regeln presterar sämre när den tillämpas ostrukturerat och utan utbildning, snarare än att regeln i sig har brister.

För barn (2 till 16 år) har regeln validerats i en prospektiv multicenterstudie med 750 patienter och uppnådde en sensitivitet på 100 % (95 % KI 94,9 till 100 %) med en specifitet på 42,8 % (95 % KI 39,1 till 46,5 %), vilket skulle ha reducerat röntgenanvändningen med 31,2 % [5].

Begränsningar

Regeln gäller akuta knäskador. Den är inte framtagen för att bedöma kronisk knäsmärta, överbelastningsskador eller postoperativ smärta. Patienten bör ha skadat sig inom rimlig tid (i härledningsstudien definierat som akut, oftast inom 7 dagar [5] för barn).

Följsamhet är det vanligaste problemet i praktiken. I den australiska revisionen uppgick följsamheten bland legitimerade läkare till 37,5 % och bland AT-läkare till 48,4 %, medan den bland fysioterapeuter var 73 % [4]. Utan formell utbildning och strukturerad dokumentation reduceras reglernas prestanda betydligt. I den australiska studien kunde 43 % av röntgenundersökningarna ha undvarits om regeln följts strikt, vilket ligger i linje med reductionsgraden i andra internationella studier (31 % till 49 %) [4].

Regeln identifierar inte ligament- eller meniskskador, och den är inte avsedd för bedömning av subtila stressfrakturer eller osteochondrala skador som kan kräva annan bildundersökning. Ett negativt resultat utesluter fraktur med hög sannolikhet, men om patienten har fortsatt smärta eller funktionssvikt vid återbesök bör en ny bedömning göras och annan avbildning övervägas.

Källor

1. Stiell IG m.fl. Derivation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. Ann Emerg Med 1995;26(4):405-13. PMID: 7574120
2. Kazemi SM m.fl. Diagnostic Accuracy of Ottawa Knee Rule for Diagnosis of Fracture in Patients with Knee Trauma; a Systematic Review and Meta-analysis. Arch Acad Emerg Med 2023;11(1):e30. PMID: 37215241
3. Stiell IG m.fl. Implementation of the Ottawa Knee Rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1997;278(23):2075-9. PMID: 9403421
4. Sims JI m.fl. Validation of the Ottawa knee rule in adults: A single centre study. J Med Radiat Sci 2020;67(3):193-198. PMID: 32567156
5. Bulloch B m.fl. Validation of the Ottawa Knee Rule in children: a multicenter study. Ann Emerg Med 2003;42(1):48-55. PMID: 12827123