🇸🇪 Score de Menza pour le risque de VIH chez les HSH

Klinisk bakgrund

PrEP är en mycket effektiv preventiv åtgärd mot HIV, men identifieringen av dem som har störst nytta av det förblir en klinisk flaskhals. Patienter underskattar ofta sin egen risk, och kliniker som inte är specialiserade på sexuell hälsa saknar strukturerade hjälpmedel för att bedöma den. Menza Score togs fram just för att fylla detta gap: ett enkelt poänginstrument som sammanfattar beteende- och diagnostiska riskfaktorer till en siffra för 4-årsrisken att förvärva HIV hos män som har sex med män (MSM). Poängen ska vägleda samtalet om PrEP och annan intensifierad prevention, inte ersätta den kliniska bedömningen.

Beräkning av Menza Score

Poängen bygger på fyra binära variabler som viktats utifrån Cox-regressionskoefficienter från härledningskohorten:

$$\text{Menza Score} = 4 \cdot S_{\text{STI}} + 11 \cdot S_{\text{substans}} + 3 \cdot S_{\text{partner}} + 1 \cdot S_{\text{UAI}}$$

där:

• $S_{\text{STI}} = 1$ om bakteriell STI diagnostiserad (gonorré, klamydia eller syfilis), annars 0
• $S_{\text{substans}} = 1$ om metamfetamin- eller poppers (inhalerade nitriter)-bruk senaste 6 månaderna, annars 0
• $S_{\text{partner}} = 1$ om 10 eller fler manliga sexpartner senaste året, annars 0
• $S_{\text{UAI}} = 1$ om kondomlöst analsex med HIV-positiv eller okänd partner senaste året, annars 0

Intervallet är 0 till 19. Viktningen återspeglar att substansbruk var den enskilt starkaste prediktorn i härledningskohorten, medan kondomlöst analsex med serodiskordant partner bidrar med minst poäng trots att det epidemiologiskt är en central riskfaktor. Detta beror på att variablerna viktades utifrån sina oberoende bidrag i en multivariable Cox-modell, där korrelationer mellan prediktorer dämpar enskilda koefficienter.

Härledningskohorten utgjordes av 1903 MSM som testat för HIV mer än en gång vid Public Health Seattle & King County STD-klinik mellan oktober 2001 och maj 2008 [1]. Under en medianuppföljning på 1,6 år (räckvidd 30 dagar till 6,7 år) förvärvade 101 män HIV, motsvarande en årlig incidens på 2,57 % (95 % KI 2,09 till 3,12). Modellen byggdes med Cox proportionella hazardmodeller med prediktorvärden satta vid baslinjen, inte som tidsberoende kovariater. Koefficienterna multiplicerades med 10 och avrundades till närmaste heltal för att skapa praktiska poängvikter.

Valideringskohorten var kontrollarmen i Project Explore, en HIV-preventionsstudie som rekryterade 2081 HIV-negativa MSM från sex amerikanska städer mellan 1999 och 2003 [1]. Deltagarna följdes i upp till 48 månader; 144 förvärvade HIV, motsvarande en årlig incidens på 2,32 % (95 % KI 1,96 till 2,73). En viktig metodologisk skillnad: i Project Explore samlades data med 6-månaders recall för alla variabler, medan STD-kliniken använde 12-månaders recall för sexuell risk och 6-månaders recall för substansbruk.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn sätter tröskeln vid $\geq 1$ poäng för hög risk. Det innebär att närvaro av ens en enda riskfaktor klassar patienten i högstriskgruppen. Det är en låg tröskel, och den är medvetet konservativ: instrumentet är konstruerat för att ha hög sensitivitet på bekostnad av specificitet, eftersom konsekvensen av att missa en PrEP-kandidat (HIV-smitta) är allvarligare än konsekvensen av att erbjuda PrEP till någon som kanske inte hade behövt det.

I härledningskohorten varierade den kumulativa 4-årsincidensen från 3,9 % till 14,3 % mellan riskgrupper definierade av modellen [1]. Det lägre värdet, 3,9 % över fyra år, motsvarar ungefär 1 % årlig incidens, vilket ligger under WHO:s tröskel på 3 per 100 personår för PrEP. Det högsta värdet, 14,3 % över fyra år, motsvarar cirka 3,6 % årlig incidens och överstiger tydligt den tröskeln.

Validering och prestanda

I den ursprungliga externa valideringen i Project Explore uppvisade Menza Score måttlig diskrimination med en AUC på 0,67 (95 % KI 0,60 till 0,75) vid 1 år och 0,66 (95 % KI 0,61 till 0,71) vid 4 år [1]. Kalibreringen var god med en förväntat-observerad kvot (expected-observed ratio) på 1,01 (95 % KI 0,97 till 1,05), vilket indikerar att modellens predicerade risker i stort sett matchade den observerade risken i valideringskohorten.

Två oberoende systematiska översikter har sammanställt prestandan för Menza Score tillsammans med andra HIV-riskinstrument för MSM. I en metaanalys från 2025, baserad på tolv MSM-studier och nio olika instrument, var den poolade AUC för Menza Score 0,63, vilket var lägst bland de fyra mest validerade verktygen [2]. Som jämförelse hade HIRI-MSM en poolad AUC på 0,69, SDET 0,66 och SexPro 0,75. Heterogeniteten mellan studierna var betydande. En tidigare översikt från 2023 identifierade 18 prediktionsmodeller för MSM, varav åtta var externt validerade [3]. Menza Score var en av dessa, och den sammantagna bedömningen var att diskriminationen var måttlig till god över modellerna, men att kalibrering endast rapporterades i 10 av 28 studier, vilket begränsar möjligheten att bedöma om predicerade risker stämmer i nya populationer.

Sammanfattningsvis presterar Menza Score sämre än flera nyare eller mer komplexa instrument, särskilt SexPro, men är enklare att använda kliniskt med endast fyra variabler. Den måttliga diskriminationen betyder att en betydande andel MSM som förvärvar HIV inte identifieras som högstrisk med nuvarande poängtröskel, och att en andel patienter som får hög poäng inte nödvändigtvis förvärvar HIV under uppföljningstiden.

Begränsningar

Population: Menza Score härleddes och validerades uteslutande i amerikanska kohorter av MSM som sökte sig till STI-kliniker eller HIV-preventionsstudier. Dessa populationer har en högre basincidens än vad som gäller i de flesta svenska primärvårds- eller STI-klinikpopulationer. Incidensen i härledningskohorten var 2,57 per 100 personår, vilket är nära WHO:s PrEP-tröskel. I en population med lägre basincidens kommer det positiva prediktiva värdet av en hög poäng att vara lägre, och instrumentet kan överestimera risken.

Statiska prediktorer: Alla fyra variabler bedöms vid en tidpunkt och antas gälla framåt. I verkligheten är sexuell risk och substansbruk dynamiska. I härledningskohorten var kappa för överensstämmelse mellan år för metamfetamin/nitritbruk 0,41, vilket indikerar måttlig överensstämmelse över tid [1]. En patient som i dag ligger på 0 poäng kan ha hög poäng om sex månader, och vice versa. Poängen bör därför uppdateras vid varje relevant klinisk kontakt.

Substansgruppering: Metamfetamin och inhalerade nitriter slogs samman till en variabel för enkelhets skull, trots olika farmakologiska effekter. Detta motiverades av att substanserna används i liknande kontexter och har liknande magnitud i association med HIV. Kliniskt kan dock en patient som enbart använder poppers vid tillfälliga tillfällen få samma poäng som en med tungt metamfetaminbruk, vilket inte återspeglar skillnader i risk.

Bristande kalibrering i nya kontexter: Endast originalstudien rapporterade kalibrering. I de systematiska översikterna saknades kalibreringsdata för majoriteten av de externa valideringarna [2, 3], vilket innebär att det inte går att bedöma om poängen ger korrekta absoluta riskuppskattningar i andra populationer än de den ursprungligen testades i.

Ej applicerbar på andra populationer: Instrumentet gäller endast MSM. Det är inte validerat för heterosexuella patienter, transgenderpersoner, personer som injicerar droger, eller MSM i länder med annan HIV-epidemiologi. Det är heller inte anpassat för patienter som redan står på PrEP, eftersom PrEP radikalt förändrar den underliggande risken.

Källor

1. Menza TW, Hughes JP, Celum CL, Golden MR. Prediction of HIV acquisition among men who have sex with men. Sex Transm Dis 2009;36(9):547-55. PMID: 19707108
2. Oo MM, Rudd M, Shukalek C m.fl. Diagnostic performance of HIV risk assessment tools for identifying pre-exposure prophylaxis candidates: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine 2025;103487. PMID: 41018499
3. Luo Q, Luo Y, Cui T, Li T. Performance of HIV infection prediction models in men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis. Arch Sex Behav 2023;52(5):2011-23. PMID: 36884160