🇸🇪 HIV Incidence Risk Index pour les HSH (HIRI-MSM)

Klinisk bakgrund

HIRI-MSM utvecklades för att lösa ett konkret problem: att identifiera vilka män som har sex med män (MSM) som löper så förhöjd risk att förvärva HIV att de bör prioriteras för intensiv prevention, i första hand preexpositionsprofylax (PrEP). Beslutet är svårt utan ett strukturerat instrument därför att riskfaktorerna är flera och interagerar, och därför att kliniska riktlinjer historiskt har baserats på enstaka kriterier (kondomlös analsex, STI-diagnos, känd HIV-positiv partner) som var för sig fångar bara en del av dem som faktiskt serokonverterar. HIRI-MSM samlar sju variabler i ett viktat index och ger en siffra som kan användas för att prioritera, inte för att diagnostisera.

Beräkning av HIRI-MSM

Indexet beräknas som en viktad summa av sju variabler:

$$\text{HIRI-MSM} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{partners}} + P_{\text{receptivt}} + P_{\text{HIV-pos}} + P_{\text{insertivt}} + P_{\text{metamfetamin}} + P_{\text{poppers}}$$

där varje $P$ är poängen för respektive variabel enligt följande:

Poängintervallet är 0–47. Gränsvärdet är $\geq 10$.

Härledningskohorten utgjordes av initialt HIV-oinfekterade MSM utan injektionsdrogsbruk som deltog i två amerikanska prospektiva HIV-preventionsstudier: VaxGen VAX004 och Project Explore. Deltagarna intervjuades halvårsvis med strukturerade frågor om sexuella beteenden och substansbruk. Med generaliserade skattningsekvationer och logistisk regression identifierades prediktorer för incident HIV-infektion, och regressionkoefficienterna viktades och summerades till indexet. I härledningskohorten uppnåddes en AUC under ROC-kurvan på 0,74, och vid tröskeln $\geq 10$ var sensitiviteten 84 % och specificiteten 45 %, vilket bedömdes lämpligt för ett screeninginstrument [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln $\geq 10$ är avsedd att ha hög sensitivitet på bekostnad av låg specificitet, vilket innebär att en stor andel MSM i kliniska populationer kommer att ligga över gränsen. I en studie av MSM som testade sig för HIV på en sexuell hälsoklinik i Toronto hade 64,4 % av 388 deltagare med beräkningsbart score en poäng $\geq 10$, med en median på 15 (IQR 8–19) [2]. Detta bekräftar att instrumentet i en verklig klinisk population snarare fungerar som en bred sållning än som en precis identifiering av högriskindivider.

Författarna till Toronto-studien föreslog att en högre tröskel, motsvarande den övre kvartilen ($\geq 26$), kunde vara mer användbar för att identifiera kandidater för PrEP-skalning, eftersom andelen "optimala" kandidater (definierade som hög objektiv risk, hög självupplevd risk och villighet att använda PrEP) då ökade från 16,4 % till 42,9 % [2]. Detta är dock inte kalkylatorns gränsvärde, utan en observation från en specifik population.

Validering och prestanda

I härledningskohorten var diskriminationen måttlig god, med AUC 0,74 [1]. Extern validering har visat varierande och ofta sämre prestanda.

En systematisk översikt och metaanalys från 2025, som inkluderade 12 studier av MSM och nio olika riskbedömningsverktyg, fann en poolad AUC för HIRI-MSM på 0,69, vilket betecknas som måttlig prediktiv förmåga, med betydande heterogenitet mellan studierna [3]. Detta var lägre än för SexPro-modellen (pAUC 0,75) men högre än för Menza (0,63) och SDET (0,66) [3].

En annan systematisk översikt från 2023 identifierade 18 riskprediktionsmodeller för MSM, varav åtta hade extern validering i minst en studie. Poolad AUC för de validerade modellerna varierade från 0,62 till 0,83, och kalibrering rapporterades endast i 35,7 % av studierna [4].

Den mest oroande externa valideringen kommer från en kohort av unga svarta MSM (YBMSM) i Chicago, i åldern 16–29 år (uConnect-kohorten, n=300, HIV-incidens 8,5 per 100 personår). Vid tröskeln $\geq 10$ hade HIRI-MSM en sensitivitet på 85 % men en specificitet på endast 30 %, och AUC var 0,54, vilket är nära värdet för slumpmässig klassificering [5]. Av serokonverterarna identifierades 85 % före konversionen, men instrumentet flaggade samtidigt 72 % av hela kohorten som hög risk, vilket innebär en mycket låg positivt prediktivt värde i en population med hög incidens. Viktigt är att denna kohort skiljer sig markant från härledningskohorten: deltagarna var yngre, svarta, och rekryterade via nätverksbaserad sampling från ett specifikt geografiskt område. Nätverksfaktorer, särskilt att ha partners som var ≥10 år äldre, var starkt associerat med serokonversion (IRR 4,4) men fångas inte alls av HIRI-MSM [5].

I Toronto-studien genomfördes ingen formell beräkning av AUC, men den höga andelen som scoreade $\geq 10$ (64,4 %) indikerar en låg specificitet även i en kanadensisk klinisk population [2].

Begränsningar

Population: HIRI-MSM härleddes från två amerikanska kohorter av MSM som rekryterades till HIV-preventionsstudier under tidigt 2000-tal. Deltagarna var övervägande vita och äldre än de populationer där HIV-incidensen i dag är högst. Instrumentet har visat särskilt dålig diskrimination hos unga svarta MSM [5]. Det har inte validerats för transpersoner, heterosexuella män, eller MSM som injicerar droger, och härledningskohorten exkluderade explicit injektionsdrogsbrukare.

Tidsbundenhet: Variablerna avser de senaste sex månaderna och riskprofilen kan förändras snabbt. En patient som i dag ligger under tröskeln kan passera den genom en enda period med förändrat sexuell beteende. Indexet bör därför upprepas vid nya kontakter, inte betraktas som en engångsbedömning.

Saknade faktorer: Indexet fångar inte nätverksfaktorer (t.ex. partners ålder, nätverkets seroprevalens), geografisk HIV-epidemiologi, andra STI-diagnoser än indirekt via beteenden, eller strukturella faktorer som inkarceration eller sexarbete. CDC:s senare PrEP-riktlinjer har breddat indikationerna till att inkludera sexuell aktivitet i ett nätverk med hög HIV-prevalens, vilket HIRI-MSM inte speglar.

Ej diagnostiskt: HIRI-MSM är ett screeninginstrument för risk, inte ett test för HIV-infektion. Det måste alltid kombineras med HIV-testning, eftersom en hög poäng kan reflektera pågående okänd infektion snarare än framtida risk.

Överscreening: Vid tröskeln $\geq 10$ flaggas en majoritet av MSM i kliniska populationer som hög risk, vilket kan leda till att resurser för PrEP-utredning fördelas på för många individer och att verkligt högriskpatienter drunknar i mängden. I populationer med hög HIV-prevalens och incidens kan en högre tröskel övervägas, men detta har inte formellt validerats som ett alternativt gränsvärde [2, 5].

Källor

1. Smith DK, Pals SL, Herbst JH, m.fl. Development of a clinical screening index predictive of incident HIV infection among men who have sex with men in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60(4):421–7. PMID: 22487585
2. Wilton J, Kain T, Fowler S, m.fl. Use of an HIV-risk screening tool to identify optimal candidates for PrEP scale-up among men who have sex with men in Toronto, Canada: disconnect between objective and subjective HIV risk. J Int AIDS Soc. 2016;19(1):20777. PMID: 27265490
3. Oo MM, Rudd M, Shukalek C, m.fl. Diagnostic performance of HIV risk assessment tools for identifying pre-exposure prophylaxis candidates: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2025;88:103487. PMID: 41018499
4. Luo Q, Luo Y, Cui T, m.fl. Performance of HIV Infection Prediction Models in Men Who Have Sex with Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Sex Behav. 2023;52(5):2011–2023. PMID: 36884160
5. Lancki N, Almirol E, Alon L, m.fl. Preexposure prophylaxis guidelines have low sensitivity for identifying seroconverters in a sample of young Black MSM in Chicago. AIDS. 2018;32(3):383–392. PMID: 29194116