En luxation reponeras med muskelavslappning, inte med kraft. De metoder som fungerar bĂ€st utnyttjar tid, tyngd och lĂ„ngsamma rörelser; de som misslyckas gör det oftast för att patienten spĂ€nner sig av smĂ€rta eller för att undersökaren drar hĂ„rdare i stĂ€llet för lĂ„ngsammare. NeurovaskulĂ€r status ska dokumenteras före och efter varje repositionsförsök â annars gĂ„r det inte i efterhand att avgöra om en nervskada orsakades av skadan eller av behandlingen.
Indikationer
- Kliniskt eller radiologiskt verifierad luxation i axel, armbÄge, finger, patella, kÀke eller höftprotes.
- Luxation med neurovaskulĂ€r pĂ„verkan eller hudspĂ€nning â reponeras skyndsamt, före röntgen.
Ju lÀngre en led stÄr ur led, desto svÄrare blir repositionen och desto större risk för kondral och neurovaskulÀr skada. Sikta pÄ reposition inom nÄgra timmar.
Kontraindikationer
- Luxationsfraktur som krĂ€ver operativ Ă„tgĂ€rd â kontakta ortoped före repositionsförsök.
- Bakre axelluxation, som ofta Àr fraktur-associerad och krÀver ortoped.
- Höftluxation pĂ„ nativ höft (till skillnad frĂ„n protes) â hög risk för caputnekros och kĂ€rlskada; alltid ortoped, oftast narkos.
- Ăppen luxation.
- OtillrĂ€cklig smĂ€rtlindring eller sedering â dĂ„ ska ingreppet inte pĂ„börjas.
Röntgen före reposition
Röntgen tas före reposition vid förstagÄngsluxation, för att inte reponera en luxationsfraktur eller missa en bakre luxation. Undantag: uppenbar recidivluxation hos en patient med kÀnd instabilitet och lÄgenergitrauma, samt neurovaskulÀrt hotad extremitet dÀr reposition inte fÄr vÀnta.
Röntgen efter reposition tas alltid â för att bekrĂ€fta lĂ€get och upptĂ€cka frakturer som uppstĂ„tt eller demaskerats.
flowchart TD
A[MisstÀnkt luxation] --> B[NeurovaskulÀr status: sensibilitet, motorik, puls, kapillÀr Äterfyllnad]
B --> C{NeurovaskulÀrt hotad eller hudspÀnning?}
C -- Ja --> D[Reponera omedelbart, röntga efterÄt]
C -- Nej --> E{FörstagÄngsluxation?}
E -- Ja --> F[Röntgen före reposition]
E -- Nej, kÀnd recidivluxation --> G[Reposition utan röntgen möjlig]
F --> H{Luxationsfraktur?}
H -- Ja --> I[Kontakta ortoped]
H -- Nej --> J[SmÀrtlindring och reposition]
G --> J
D --> K[Ny neurovaskulÀr status]
J --> K
K --> L[Röntgen efter reposition]
L --> M[Immobilisering och uppföljning]Förberedelser och utrustning
- Undersökningsbrits som kan sÀnkas, gÀrna med möjlighet till buklÀge.
- Ăvervakning: pulsoximeter, blodtryck, EKG och kapnografi vid sedering, syrgas och andningsblĂ„sa tillgĂ€ngligt.
- LÀkemedel för procedursedering och analgesi enligt lokal rutin och SFAI:s riktlinjer, samt antidoter.
- Material för immobilisering: axelslynga, dorsalskena, kollegial hjÀlp.
SmÀrtlindring och sedering
Alternativen, i stigande ordning:
| Metod | Kommentar |
|---|---|
| Lugn miljö, tid, lÄngsam teknik | Underskattat. Metoder som Cunningham fungerar bÀst helt utan sedering |
| Peroral eller intravenös analgesi | Opioid intravenöst titrerat, gÀrna med antiemetika |
| Lustgas | Snabbt anslag och avslag, patienten samarbetar |
| IntraartikulÀr lokalanestesi | Lidokain i glenohumeralleden vid axelluxation, likvÀrdig effekt som sedering med fÀrre biverkningar |
| Fingerbasblockad | Standard vid fingerluxation |
| Procedursedering | Propofol, ketamin eller kombination. KrÀver fasteanamnes, tvÄ personer, full övervakning och luftvÀgsberedskap |
Vid procedursedering ska en person sköta sederingen och en annan repositionen. Kontrollera fasta, ASA-klass och luftvÀg innan.
Genomförande
FrÀmre axelluxation
Vanligast av alla luxationer. Axeln har en svacka under akromion, armen hÄlls i lÀtt abduktion och utÄtrotation och patienten motsÀtter sig inÄtrotation. Kontrollera n. axillaris: sensibilitet över deltoideus laterala del före och efter repositionen, samt distal puls och sensibilitet i hela armen.
Extern rotation (Hennepin). Patienten ligger pĂ„ rygg eller sitter. Ăverarmen hĂ„lls adducerad mot bĂ„len och armbĂ„gen böjs 90 grader. Underarmen förs mycket lĂ„ngsamt utĂ„t i horisontalplanet, med pauser varje gĂ„ng patienten spĂ€nner sig, tills leden glider pĂ„ plats â vanligen vid 70â110 graders utĂ„trotation. Ingen dragkraft behövs. Metoden lyckas ofta utan sedering.
Cunningham. Patienten sitter upprÀtt med adducerad arm och handen vilande pÄ undersökarens axel. Undersökaren masserar biceps lÄnga senas muskelbuk i överarmen medan patienten uppmanas att skjuta axlarna bakÄt och nedÄt och slappna av. Skonsam, krÀver ingen sedering, tar nÄgra minuter.
Stimson. Patienten ligger pĂ„ mage med den skadade armen hĂ€ngande fritt över britskanten. En vikt pĂ„ 3â5 kg fĂ€sts vid handleden. Efter 10â20 minuter har muskulaturen tröttats ut och leden glider oftast pĂ„ plats spontant. TidskrĂ€vande men mycket skonsam.
Traktionsmetoder med drag i armens lÀngsriktning under motdrag fungerar ocksÄ men krÀver mer sedering och medför större risk för fraktur och nervskada. Kochers klassiska hÀvstÄngsmanöver bör undvikas pÄ grund av risken för humerusfraktur och nervskada.
ArmbÄgsluxation
NÀstan alltid bakre. Kontrollera a. brachialis samt n. medianus, n. ulnaris och n. radialis före och efter. Reponeras i god analgesi eller sedering: en assistent hÄller emot över överarmen, undersökaren drar lÄngsamt i underarmens lÀngsriktning med armbÄgen i lÀtt flexion och trycker samtidigt olekranon framÄt och distalt med tummarna. Leden gÄr tillbaka med ett tydligt klick. Testa dÀrefter stabilitet och rörelseomfÄng, immobilisera i dorsalskena med armbÄgen i 90 grader.
Fingerluxation
Oftast dorsal luxation i PIP-leden. Fingerbasblockad först. HĂ„ll fast grundfalangen, accentuera först felstĂ€llningen nĂ„got och tryck sedan basen av mellanfalangen distalt och volart tillbaka pĂ„ plats â dra inte rakt i fingret, det kan lĂ„sa in ledkapsel eller sesamben. Kontrollera efterĂ„t aktiv rörlighet, sidostabilitet och att strecksenan fungerar. Immobilisera med grannfingertejpning eller kort dorsalskena.
Patellaluxation
NÀstan alltid lateral luxation. Ofta rÀcker analgesi och lugn. StrÀck knÀet lÄngsamt samtidigt som quadriceps slappnar av, och tryck patella medialt med tummen över dess laterala kant. Leden reponeras ofta spontant nÀr knÀet extenderas. Röntgen efterÄt för att utesluta osteokondral fraktur.
Luxerad höftprotes
Vanligen bakre luxation: benet stĂ„r adducerat, inĂ„troterat och förkortat. Detta Ă€r en ortopedisk Ă„tgĂ€rd och görs nĂ€stan alltid i narkos eller djup sedering med muskelrelaxation, med patienten pĂ„ rygg och bĂ€ckenet fixerat medan höften flekteras till 90 grader och traktion lĂ€ggs i lĂ„rets lĂ€ngsriktning. Kontakta ortopedjour â försök inte reponera en protesluxation utan muskelrelaxation. Kontrollera n. ischiadicus funktion före och efter.
Komplikationer
- Nervskada: n. axillaris vid axel, n. ulnaris och n. medianus vid armbÄge, n. ischiadicus vid höft.
- KÀrlskada, framför allt a. brachialis vid armbÄgsluxation.
- Fraktur under repositionen, sÀrskilt vid kraftiga traktions- och hÀvstÄngsmetoder.
- Osteokondrala skador och senare artros.
- Recidivluxation â 60â90 procent hos tĂ€vlingsidrottande under 25 Ă„r efter förstagĂ„ngs axelluxation, betydligt lĂ€gre hos Ă€ldre.
- KvarstÄende instabilitet och rotatorkuffruptur, vanligare hos patienter över 40 Är.
- Komplikationer av sedering: andningsdepression, aspiration, hypotoni.
EftervÄrd och uppföljning
- Axel: slynga för smĂ€rtlindring 1â2 veckor. Immobilisering minskar inte recidivrisken. Tidig rörelsetrĂ€ning och fysioterapi. Ny undersökning efter nĂ„gon vecka; hos patient över 40 Ă„r ska rotatorkuffen bedömas, hos yngre övervĂ€gs ortopedbedömning för instabilitetsutredning.
- ArmbÄge: dorsalskena i 90 grader nÄgra dagar till en vecka, dÀrefter tidig rörelsetrÀning för att undvika kontraktur.
- Finger: grannfingertejpning och tidig rörelsetrÀning; kontroll av rörlighet efter nÄgon vecka.
- Patella: knÀortos eller skena i extension nÄgra veckor enligt lokal rutin, dÀrefter quadricepstrÀning.
- Höftprotes: ortopedens rutin med luxationsprofylax; upprepade luxationer kan krÀva revision.
Dokumentera alltid neurovaskulÀr status före och efter, vilken metod som anvÀnts, vilken sedering som getts och resultatet av röntgen efter reposition.
Vanliga fallgropar
- Ingen dokumenterad n. axillaris-funktion före repositionen.
- Reposition utan röntgen vid förstagÄngsluxation, med missad luxationsfraktur.
- För mycket kraft och för lite tid. Muskelavslappning Àr hela poÀngen.
- OtillrÀcklig smÀrtlindring, som gör patienten omöjlig att reponera.
- Ingen röntgen efter repositionen.
- Missad bakre axelluxation hos patient efter kramp eller elolycka â armen stĂ„r lĂ„st i inĂ„trotation och axeln kan se nĂ€stan normal ut pĂ„ frontbilden.
- LÄngvarig immobilisering av armbÄge, som ger bestÄende extensionsdefekt.
