🇸🇪 Infiltration de corticoïde dans les tissus mous

Kortisoninjektion i mjukdelar ger snabb men tidsbegränsad smärtlindring och ändrar sällan sjukdomens naturalförlopp. Vid lateral epikondylit är effekten till och med sämre än ingen behandling alls på ett års sikt. Injektionen är därför ett verktyg för att möjliggöra rehabilitering, inte ett alternativ till den. Se separat guide för punktion och injektion av leder.

Indikationer

Injektion övervägs när 4–6 veckors adekvat konservativ behandling — belastnings­ anpassning, excentrisk träning, NSAID, ortos — inte gett tillräcklig effekt.

Kontraindikationer

Absoluta:

• Cellulit, hudsår eller annan infektion över injektionsstället.
• Bakteriemi eller misstänkt septisk bursit/artrit.
• Ledprotes i angränsande led.
• Känd överkänslighet mot preparaten.

Relativa:

• Dåligt inställd diabetes — räkna med förhöjt blodsocker i 2–5 dygn.
• Misstänkt eller känd senruptur.
• Uteblivet svar på tidigare injektioner på samma ställe.
• Mer än tre injektioner på samma lokal under ett år.
• Akillessenan och patellarsenan — injicera inte i eller intill dessa.

Antikoagulantia är inte en kontraindikation vid dessa ytliga injektioner.

Förberedelser och utrustning

• Klorhexidinsprit, jodlösning eller isopropylalkohol.
• Depotglukokortikoid: triamcinolonhexacetonid (Lederspan 20 mg/mL) eller metylprednisolonacetat (Depo-Medrol 40 mg/mL). Triamcinolonacetonid (Kenacort-T) har varit restnoterat under lång tid — kontrollera tillgången lokalt. Betametason (Betapred 4 mg/mL) är vattenlöslig och kortverkande, inte ett depotpreparat, och ger kortare effektduration.
• Lidokain 10 mg/mL utan adrenalin, 2–5 mL.
• Kanyler: 21–25 G, 40 mm för subakromial och trokanterisk injektion; 25–27 G, 25 mm för karpaltunnel, de Quervain och triggerfinger.
• Sprutor 3, 5 och 10 mL, peang, kompresser, plåster, handskar.
• Kylspray eller lidokainkvaddel.

Doserna följer produktresuméerna: Lederspan anger 10–20 mg periartikulärt vid bursit, tendinit, tendovaginit och epikondylit, Depo-Medrol 4–30 mg i bursa och 4–40 mg vid tendinit och epikondylit. Högre doser än så tillför inget dokumenterat men ökar risken för hud- och fettatrofi. Lederspan anger dessutom att doseringsintervallet inte bör understiga fyra veckor.

Blanda kortison och lidokain i samma spruta. Anestetikumet bekräftar att injektionen hamnat rätt — omedelbar smärtlindring är ett diagnostiskt fynd — och tycks minska risken för postinjektionsflare. Lidokain 10 mg/mL utan adrenalin används; större volymer krävs subakromialt och trokanteriskt för att fördela dosen i bursan, medan senskidor tar emot mindre än en milliliter.

Beslutsgång

Det första steget är alltid att utesluta infektion. Rodnad, värmeökning, feber eller fluktuation över en bursa utesluter kortison — då gäller punktion med odling, inte injektion.

flowchart TD
  A[Lokaliserad mjukdelssmärta] --> B{Rodnad, värmeökning, feber eller allmänpåverkan?}
  B -- Ja --> C[Misstänkt septisk bursit eller artrit]
  C --> D[Punktion med odling, CRP och blododling. Antibiotika. Ingen kortisoninjektion]
  B -- Nej --> E{Hudinfektion, sår eller ledprotes i angränsande led?}
  E -- Ja --> F[Avstå från injektion]
  E -- Nej --> G{Akillessena, patellarsena eller misstänkt senruptur?}
  G -- Ja --> H[Injicera inte. Remiss eller ultraljud]
  G -- Nej --> I{Konservativ behandling i 4-6 veckor genomförd?}
  I -- Nej --> J[Belastningsanpassning, excentrisk träning, ortos, analgetika]
  I -- Ja --> K{Tre injektioner på samma lokal senaste året?}
  K -- Ja --> L[Ompröva diagnosen. Bilddiagnostik eller remiss]
  K -- Nej --> M[Injicera kortison plus lidokain. Utvärdera efter 4-6 veckor]
  M --> N{Utebliven effekt?}
  N -- Ja --> L
  N -- Nej --> O[Fortsatt rehabilitering. Ny injektion tidigast efter 3 månader]

Genomförande

Subakromial injektion, lateral tillgång

1. Patienten sitter med underarmen i knät så att tyngdkraften distraherar humerus och vidgar det subakromiala rummet. Låt patienten hugga tag i britsens kant och luta sig åt motsatt sida.
2. Palpera akromions laterala kant och markera insticket strax under kanten, ovanför humerushuvudet.
3. Tvätta, kylspray eller liten lidokainkvaddel.
4. För in kanylen horisontellt, riktad något uppåt in under akromion, 2–3 cm.
5. Aspirera för att utesluta intravasalt läge.
6. Injicera långsamt. Bursan ska ta emot vätskan utan motstånd. Motstånd betyder sena eller muskel — dra tillbaka kanylen något och för in den mer superiort.
7. Bekräfta effekten: efter en korrekt placerad injektion är smärtan i det smärtsamma bågen i det närmaste borta inom minuter.

Posterior tillgång: 2 cm inferiort om akromions posterolaterala hörn, kanylen riktad anteriort mot processus coracoideus med 10° uppåtvinkel.

Trokanterisk injektion

Patienten ligger på sidan med det smärtande höften uppåt och knäna böjda. Palpera den punkt där ömheten är maximal över trokanter major. För kanylen vinkelrätt ned tills benkontakt nås, dra tillbaka 1–2 mm och injicera i solfjäderform.

Lateral epikondylit

Palpera den ömmaste punkten strax distalt om epikondylen, vid extensor carpi radialis brevis ursprung. För kanylen ned till benkontakt, dra tillbaka något och injicera i flera riktningar i peritendinöst plan. Injicera inte i själva senan mot motstånd.

Karpaltunnel

Insticket läggs i handledsvecket eller 1 cm proximalt om det, strax ulnart om palmaris longus-senan. Kanylen förs distalt med 30–45° vinkel, 1–1,5 cm. Injicera 1,5 mL av en blandning (t.ex. dexametason 4 mg/mL 1,5 mL + lidokain 10 mg/mL 1,5 mL). Avbryt omedelbart vid utstrålande smärta eller parestesi — kanylen ligger då i n. medianus.

de Quervains tenosynovit

Handleden läggs i lätt ulnardeviation med tummen mot handflatan. Palpera det första dorsala kompartmentet över processus styloideus radii, där abductor pollicis longus och extensor pollicis brevis löper i gemensam senskida. För in en tunn kanyl flackt, cirka 30°, i senornas längsriktning och rikta den proximalt tills spetsen ligger i skidan. Injicera 1 mL. Vätskan ska rinna in utan motstånd och ofta ses en spolformad uppdrivning längs skidan när den fylls.

Två fallgropar: kompartmentet är hos ungefär en tredjedel delat av ett septum, så att bara den ena senan nås — utebliven effekt talar för det och motiverar ultraljudsledd injektion. Och ramus superficialis nervi radialis ligger ytligt över området; utstrålande smärta eller domning på handryggen betyder att kanylen ska dras tillbaka.

Triggerfinger

Insticket läggs över A1-remskivan i höjd med metakarpalhuvudet, i distala handflatevecket för långfinger och ringfinger. För kanylen in i 30–45° vinkel riktad distalt tills den når senan; be patienten böja fingret försiktigt — rör sig kanylen med senan ligger spetsen i senan och ska dras tillbaka någon millimeter innan injektionen ges i skidan. Injicera 0,5–1 mL utan motstånd.

Komplikationer

Eftervård och uppföljning

Relativ avlastning i 1–2 veckor, men ingen immobilisering — vid skuldran riskerar det att utlösa frozen shoulder. Rörlighetsträning från dag två, progressiv belastning efter två veckor. Is och paracetamol vid behov.

Instruera patienten att söka vid tilltagande smärta efter några timmar, feber, eller smärta som kvarstår över 48 timmar — det kan tala för infektion.

Utvärdera efter 4–6 veckor. Uteblir effekten helt bör diagnosen omprövas snarare än injektionen upprepas. Högst tre injektioner på samma lokal per år, med minst tre månaders intervall.

Vanliga fallgropar

• Injektion mot motstånd — då ligger kanylen i sena eller muskel, och kortison där försvagar vävnaden.
• Injektion i stället för rehabilitering. Effekten är kortsiktig; träningen är det som håller.
• Kortison i akilles- eller patellarsenan. Rupturrisken gör det oförsvarligt.
• Septisk bursit förbisedd — rodnad, värmeökning och feber ska leda till punktion och odling, inte kortison.
• Subkutant deponerat kortison ger en synlig grop och ljus fläck som patienten minns i åratal; töm kanylen i djupet och dra ut den utan att injicera på vägen.
• För hög kortisondos. Periartikulärt räcker 10–20 mg triamcinolonhexacetonid; mer ger ingen bättre effekt men mer atrofi.
• Missad diabetesinformation om blodsockerstegring.
• Upprepade injektioner utan omprövning av diagnosen.