🇸🇪 Masque laryngé et intubation difficile

Larynxmasken är det enskilt viktigaste redskapet när intubationen misslyckas, eftersom den återställer oxygeneringen utan att kräva sikt ned i larynx. Den svåra luftvägen dödar sällan för att tuben inte gick ned, utan för att teamet fortsätter att försöka intubera i stället för att byta plan. Målet är alltid oxygenering, aldrig intubation i sig — och varje algoritm för svår luftväg är i grunden en tidtabell för när man ska sluta med det man håller på med.

Indikationer

Larynxmask:

• Räddningsluftväg när intubation misslyckats och maskventilation är svår eller otillräcklig.
• Primär luftväg vid hjärtstopp när den som ventilerar inte är van vid intubation.
• Planerad anestesi vid korta ingrepp hos fastande patient med låg aspirationsrisk.
• Kanal för fiberoptiskt assisterad intubation vid känd svår luftväg.

Algoritm för svår luftväg aktiveras vid oväntad svår laryngoskopi, svår maskventilation eller misslyckad intubation — och redan vid planeringsstadiet när MACOCHA-poäng eller LEMON-bedömning talar för svårigheter.

Kontraindikationer

Larynxmasken är en kompromiss och skyddar inte luftvägen fullständigt. Relativa kontraindikationer:

• Hög aspirationsrisk: icke fastande, ileus, graviditet i tredje trimestern, uttalad reflux.
• Behov av höga luftvägstryck, till exempel svår ARDS, uttalad obesitas eller stel bröstkorg.
• Glottisk eller subglottisk obstruktion — masken ligger ovanför hindret och löser ingenting.
• Gapning under cirka 2 cm.
• Utbredd patologi i farynx: tumör, abscess, kraftig svullnad, tidigare strålbehandling.

I situationen "kan inte intubera, kan inte oxygenera" finns inga kontraindikationer — larynxmask sätts även vid full magsäck.

Förberedelser och utrustning

• Larynxmask i rätt storlek samt en storlek över och under. Andra generationens masker med separat dränagekanal (i-gel, LMA Supreme, LMA ProSeal) är förstahandsval i akuta lägen eftersom de tillåter avlastning av ventrikeln och tål högre tryck.
• Glidmedel på maskens dorsalsida, spruta för kuffen på de modeller som har kuff, kuffmanometer.
• Videolaryngoskop med både Macintosh-liknande och hyperangulerat blad, samt en stylett formad efter det hyperangulerade bladet.
• Bougie, tuber i flera storlekar, svalgtub och nasofaryngeal tub.
• Kirurgisk luftvägsutrustning framme och öppnad vid känd eller misstänkt svår luftväg: skalpell nr 10, bougie och kuffad tub 6,0.
• Kapnograf, sug, muskelrelaxantia och en person utsedd att föra tid och läsa upp antal försök.

Storlek på larynxmask

Volymerna är maxvärden — fyll till tätning och kontrollera att kufftrycket inte överstiger 60 cmH₂O. Gelkuffade masker av i-gel-typ har ingen kuff att blåsa och väljs enbart på vikt. Vid tveksamhet mellan två storlekar hos vuxen: välj den större, eftersom en för liten mask läcker och ger sämre tätning.

Genomförande

Inläggning av larynxmask

1. Kontrollera masken, avlägsna luft ur kuffen så att den blir plan med en lätt uppåtböjd framkant, och smörj dorsalsidan.
2. Positionera huvudet i sniffing position om nacken får röras.
3. Se till att patienten är tillräckligt djupt sederad eller relaxerad — en halvvaken patient hostar, spänner käken och laryngospasmerar.
4. Öppna munnen, för in masken med öppningen mot tungan och följ hårda gaumen med pekfingret som styrning.
5. För masken nedåt längs svalgets bakvägg i en jämn rörelse tills ett tydligt motstånd känns — då ligger kuffspetsen i esofagusmynningen.
6. Blås kuffen till tätning, koppla kapnografen och ventilera försiktigt.
7. Verifiera: ihållande kapnografikurva, bröstkorgshöjning, symmetriska andningsljud och inget hörbart läckage vid normalt inspiratoriskt tryck.
8. Lägg ned en ventrikelsond genom dränagekanalen på andra generationens masker och fixera masken med tejp eller band.

Läcker masken eller ventileras patienten dåligt: ta ut den, ventilera på mask, och sätt om — högst tre försök, gärna med annan storlek. Att pumpa in mer luft i kuffen förvärrar oftast läckaget genom att pressa masken ur läge.

Videolaryngoskopi

• Ett hyperangulerat blad kräver en stylett formad efter bladets kurvatur; en rak mandräng når inte runt hörnet även om vyn är perfekt.
• För in bladet i medellinjen under direkt syn i munnen, byt sedan blick till skärmen. För det inte för djupt — en vy tagen för nära glottis gör tubpassagen omöjlig.
• Den bästa bilden är inte alltid det bästa läget för att föra ned tuben. Backa något och nöja dig med en grad 2-vy om tuben då kan passera.
• Håll linsen ren; sekret och imma är den vanligaste orsaken till att videolaryngoskopet inte hjälper.

Algoritm vid svår luftväg

Handläggningen följer DAS fyrstegsalgoritm, som också ligger till grund för SFAI:s rekommendationer för svår luftväg i Sverige. Varje plan har ett tak för antal försök, och taket ska räknas högt av en utsedd person.

flowchart TD
  A[Plan A: maskventilation och intubation] --> B{Intubation lyckad?}
  B -- Ja --> C[Bekräfta med kapnografi, fortsätt]
  B -- Nej, efter högst 3 plus 1 försök --> D[Deklarera misslyckad intubation högt]
  D --> E[Plan B: andra generationens larynxmask, högst 3 försök]
  E --> F{Oxygenering återställd?}
  F -- Ja --> G[Stanna upp och välj väg: väcka, intubera via masken eller kirurgisk luftväg i lugnt läge]
  F -- Nej --> H[Plan C: maskventilation med två personer, svalgtub och full relaxation]
  H --> I{Kan patienten oxygeneras?}
  I -- Ja --> J[Väck patienten om situationen tillåter]
  I -- Nej --> K[Deklarera kan inte intubera, kan inte oxygenera]
  K --> L[Plan D: kirurgisk luftväg med skalpell, bougie och tub 6,0]

Kirurgisk luftväg vid "can't intubate, can't oxygenate"

CICO ska deklareras högt med just de orden så att hela teamet vet vilket läge som råder. Ge 100 % syrgas, säkerställ full muskelrelaxation — en spänd larynx kan i sig vara orsaken — och gå till halsen utan ytterligare intubationsförsök.

1. Sträck halsen om det är möjligt och exponera halsens framsida.
2. Identifiera membranet med laryngealt handgrepp: fatta larynx mellan tumme och långfinger, stabilisera, och känn med pekfingret efter fördjupningen mellan sköldbroskets nedre kant och ringbrosket.
3. Palpabelt membran: stick in skalpellen tvärs genom membranet, vrid bladet 90° med eggen nedåt, och håll kvar skalpellen som ledare.
4. Icke palpabelt membran (obesitas, hematom, svullnad): gör ett vertikalt snitt 8–10 cm i medellinjen, dela vävnaden trubbigt med fingrarna tills larynx kan palperas, och fortsätt sedan som ovan.
5. För in bougien längs skalpellbladet några centimeter ned i trakea — mer än 10–15 cm ökar risken för skada.
6. Trä en kuffad tub 6,0 över bougien, blås kuffen, koppla kapnografen och ventilera.
7. Verifiera med ihållande kapnografikurva, fixera tuben och tillkalla öron-näsa-hals- eller thoraxkompetens för definitiv luftväg.

Komplikationer

• Läckage och otillräcklig ventilation med larynxmasken, framför allt vid höga luftvägstryck.
• Aspiration av magsäcksinnehåll — supraglottiska hjälpmedel skyddar ofullständigt.
• Halsont, heshet och sväljbesvär; oftast övergående.
• Skada på n. lingualis eller n. hypoglossus vid för hårt uppblåst kuff.
• Laryngospasm och bronkospasm vid för ytlig anestesi.
• Vid kirurgisk luftväg: blödning, felläge subkutant eller i mediastinum, skada på larynx och ringbrosk, senare subglottisk stenos.
• Fördröjning — den komplikation som orsakar hypoxisk hjärnskada är nästan alltid att kirurgisk luftväg påbörjades för sent.

Eftervård och uppföljning

Larynxmasken tas ut antingen djupt sövd eller helt vaken, aldrig i det mellanläge där laryngospasm utlöses. Sug rent i munnen före uttagning, inte i svalget bakom masken. Efter kirurgisk luftväg krävs intensivvård och beslut om konvertering till trakeostomi eller endotrakeal tub inom det närmaste dygnet.

Dokumentera alltid en svår luftväg: vilken teknik som fungerade och inte, laryngoskopivy, vilka hjälpmedel som användes och om maskventilation var möjlig. Patienten ska få skriftlig information och luftvägen ska journalföras så att den syns vid nästa vårdtillfälle. Rapportera händelsen enligt lokal avvikelserutin.

Vanliga fallgropar

• Att fortsätta med intubationsförsök i stället för att gå vidare i algoritmen. Fixeringen vid tuben är den centrala felhandlingen vid svår luftväg.
• Att inte deklarera läget högt — "misslyckad intubation" och "kan inte intubera, kan inte oxygenera" ska sägas med ord, inte antydas.
• För liten larynxmask och överfylld kuff, vilket ger sämre tätning i stället för bättre.
• Larynxmask på för ytligt sederad patient.
• Att ge upp maskventilation innan svalgtub, tvåhandsgrepp och full relaxation prövats.
• Att leta efter membrana cricothyroidea utan att fixera larynx med det laryngeala handgreppet.
• För tunt skalpellsnitt hos den obese — här gäller vertikalt snitt och trubbig dissektion, inte ett litet hål i huden.
• Ingen dokumentation, ingen information till patienten, och därmed samma överraskning nästa gång.