🇸🇪 Cryothérapie des lésions cutanées

Kryobehandling förstör vävnad genom iskristallbildning intracellulärt och genom mikrovaskulär trombos i det behandlade området. Metoden är snabb, billig och kräver ingen bedövning — men den lämnar inget preparat. Det gör valet av lesion till den kritiska punkten: frys aldrig något du inte har säkerställt diagnosen på.

Indikationer

Frystiden räknas från det att isfronten nått önskad marginal, inte från det att sprayen startar. Låt vävnaden tina helt mellan cyklerna — det är frys–tö–frys som ger celldöd, inte enbart kylan.

Temperaturen i vävnadens ytterkant är avgörande: benign vävnad kräver omkring −25 °C för säker celldöd, malign vävnad omkring −50 °C. Isfrontens yttre gräns håller bara 0 °C — den dödliga temperaturen ligger en bit innanför den synliga isfronten, och det är därför marginalen ska frysas med.

Kontraindikationer

Absoluta:

• Misstänkt melanom eller annan pigmenterad lesion med oklar diagnos.
• Lesion där histologi behövs för handläggningen.
• Kryoglobulinemi, köldagglutininsjukdom, köldurtikaria.

Relativa:

• Basalcellscancer och skivepitelcancer — kan behandlas med kryo av van behandlare i selekterade fall, men kirurgi är standard.
• Mörk hud: risk för bestående hypopigmentering.
• Områden med dålig cirkulation, framför allt underben hos patient med perifer artärsjukdom eller diabetes — sår som inte läker.
• Över ytliga nerver (fingrarnas laterala sidor, ulnarisfåran, fibulahalsen).
• Ögonlockskanter, nästippens brosk, öronmusslans fria kant.
• Autoimmun sjukdom med Raynaudfenomen.

Förberedelser och utrustning

• Flytande kväve i termos (−196 °C) samt kryospraypistol med utbytbara munstycken, eller kryosond för kontaktteknik.
• Bomullspinnar för små lesioner (ger ytligare och mindre kontrollerbart frysdjup).
• Skalpell nr 15 eller pimpsten för att para ned hyperkeratotiska lesioner.
• Kon eller otoskoptratt som avgränsare vid behandling nära öga eller på oregelbunden yta.
• Vaselin runt lesionen för att skydda omgivande hud.
• Skyddsglasögon och handskar för behandlaren.

Informera före behandling om att det svider kraftigt under upptining, att en blåsa (ibland blodblåsa) är förväntad, att området blir rött och vätskande i någon vecka, och att hypopigmentering kan bli bestående. Dokumentera samtycket.

Genomförande

flowchart TD
  A[Hudlesion inför kryobehandling] --> B{Pigmenterad eller oklar diagnos?}
  B -- Ja --> C[Dermatoskopi]
  C --> D{Säker benign diagnos?}
  D -- Nej --> E[Biopsi eller excision - frys inte]
  D -- Ja --> F{Behövs histologi för handläggningen?}
  B -- Nej --> F
  F -- Ja --> E
  F -- Nej --> G{Högriskläge som underben med kärlsjukdom, ytlig nerv, ögonlockskant eller brosk?}
  G -- Ja --> H[Överväg annan metod eller remiss]
  G -- Nej --> I{Hyperkeratotisk yta?}
  I -- Ja --> J[Para ned med skalpell först]
  I -- Nej --> K[Frys enligt tabellen]
  J --> K

1. Bekräfta diagnosen. Vid minsta osäkerhet: dermatoskopi, och vid kvarstående osäkerhet biopsi i stället.
2. Fotografera lesionen — den försvinner, och dokumentationen är allt som finns kvar.
3. Para ned hyperkeratos med skalpell; kväve tränger inte genom tjock hornhud.
4. Skydda omgivningen med vaselin och vid behov en avgränsande kon.
5. Håll spraymunstycket 1–2 cm från huden, vinkelrätt mot ytan.
6. Spraya intermittent tills isfronten når planerad marginal runt lesionen. Börja tidtagningen då.
7. Låt tina helt — tötiden ska vara minst lika lång som frystiden, oftast 30–60 sekunder.
8. Upprepa cykeln när det är indicerat enligt tabellen ovan.
9. Kontrollera att hela lesionen inklusive marginalen varit vit.

Kontaktteknik med kryosond ger djupare och mer kontrollerad frysning på plana ytor; sprayteknik är bättre på oregelbundna ytor och i hårbotten.

Komplikationer

Eftervård och uppföljning

Låt blåsan sitta kvar som biologiskt förband. Om den är stor och spänd kan den tömmas med steril nål i kanten, men taket ska lämnas kvar. Tvätta med tvål och vatten, håll torrt, och lägg ett förband om lesionen skaver mot kläder. Läkningen tar 1–2 veckor på ansiktet och 3–6 veckor på underbenet.

Boka kontroll efter 4–8 veckor vid aktiniska keratoser och tumörnära frågeställningar. En lesion som inte läkt eller som recidiverar ska biopseras, inte frysas igen. Vid utbredd aktinisk skada — fältbehandling med 5-fluorouracil, imikvimod eller fotodynamisk terapi i stället för punktvis kryo.

Vanliga fallgropar

• Att frysa en odiagnostiserad pigmenterad lesion. Melanom som behandlats med kryo förlorar tid och stadieinformation.
• För kort frystid på hypertrofiska lesioner — huvudorsaken till recidiv.
• Ingen nedparning av plantarvårtor gör behandlingen verkningslös.
• Frystid räknad från sprayens start i stället för från uppnådd isfront.
• För djup frysning på underben hos patient med kärlsjukdom — ett kryosår kan bli ett kroniskt bensår.
• Att frysa över ytliga nerver utan att tänka på anatomin.
• Utebliven kontroll. En "aktinisk keratos" som inte läker på åtta veckor är en skivepitelcancer tills motsatsen visats.