Transfusion sanguine et hémorragie massive

Les accidents transfusionnels les plus graves ne tiennent que rarement à une erreur de laboratoire : ils tiennent au fait que le mauvais sang a été administré au mauvais patient — une étiquette de tube intervertie, ou un contrôle d'identité effectué au poste de soins au lieu du chevet du malade. Le contrôle avec l'identité même du patient, immédiatement avant la transfusion, est la mesure de sécurité la plus importante de toute la chaîne. En cas d'hémorragie massive s'ajoute un second problème : la transfusion ne sauve personne dont l'hémorragie n'est pas arrêtée, et c'est le délai jusqu'au contrôle du saignement qui détermine le pronostic.

Indications

• Anémie symptomatique ou hémoglobine inférieure au seuil transfusionnel retenu (voir ci-dessous).
• Hémorragie active avec retentissement hémodynamique, quel que soit le taux d'hémoglobine — l'hémoglobine chute tardivement lors d'une hémorragie aiguë et une valeur normale n'exclut pas une spoliation importante.
• Hémorragie massive selon les critères de déclenchement du protocole de transfusion massive.
• Plasma et plaquettes : en cas d'hémorragie active avec coagulopathie, ou dans le cadre d'une transfusion équilibrée lors d'une hémorragie massive.

Seuils transfusionnels chez le patient stable, non hémorragique

Une stratégie restrictive est au moins équivalente à une stratégie libérale dans pratiquement tous les groupes étudiés. Transfuser une unité à la fois et en évaluer l'effet cliniquement et sur une nouvelle hémoglobine avant de prescrire l'unité suivante. En cas d'anémie chronique dont la cause est curable — carence martiale, carence en B12, carence en folates — la transfusion est rarement la bonne réponse.

Contre-indications

• Anémie corrigeable par le fer, la B12 ou les folates chez un patient stable.
• Transfusion motivée uniquement par l'atteinte d'une valeur de laboratoire, sans question clinique.
• Patient refusant la transfusion sanguine. La décision doit être documentée et les alternatives (fer, acide tranexamique, récupération de sang peropératoire, contrôle de l'hémorragie) planifiées à l'avance.
• Antécédent connu de réaction transfusionnelle grave : contacter la médecine transfusionnelle avant toute nouvelle transfusion.

Préparation et matériel

Épreuves de compatibilité

Le test BAS comme l'épreuve directe de compatibilité ont une durée de validité limitée — habituellement de l'ordre de cinq jours — car de nouveaux anticorps peuvent apparaître après une transfusion ou une grossesse. Vérifier la validité avant de commander du sang ; un test BAS périmé découvert alors que le patient saigne déjà coûte un temps précieux. Les durées de validité exactes et les procédures de compatibilité électronique diffèrent selon les régions — suivre le règlement local de médecine transfusionnelle.

En cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital sans groupage valide, on administre du sang O RhD négatif (chez les femmes en âge de procréer, toujours RhD négatif) dans l'attente des résultats.

Matériel

• Cathéter veineux périphérique de gros calibre — au moins 1,3 mm (vert) pour une transfusion rapide, de préférence deux voies en cas d'hémorragie.
• Tubulure de transfusion avec filtre. Les composants sanguins ne doivent pas être administrés par une tubulure sans filtre.
• Chlorure de sodium 9 mg/mL pour le rinçage. Aucun médicament ni aucun autre soluté ne doit être administré par la même voie que le composant sanguin — le Ringer acétate contient du calcium, susceptible d'entraîner la formation de caillots dans la tubulure.
• Réchauffeur de sang en cas de transfusion rapide, d'hémorragie massive ou d'agglutinines froides.
• Matériel de surveillance : pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation, température.

Réalisation

Contrôle d'identité et transfusion

Le contrôle est effectué au lit du malade, par la personne qui débute la transfusion, en présence du patient — jamais à l'avance au poste de soins et jamais par un tiers.

flowchart TD
  A[Unité de sang acheminée dans le service] --> B[Se rendre au lit du patient avec l'unité]
  B --> C{Le patient décline lui-même ses nom et identifiant}
  C -- Ne peut pas répondre --> D[Contrôler avec le bracelet d'identification]
  C -- Répond --> E[Comparer au bon de délivrance et à l'étiquette de l'unité]
  D --> E
  E --> F{Nom, identifiant, groupe sanguin et numéro d'unité concordent-ils ?}
  F -- Non --> G[Ne pas transfuser. Contacter le centre de transfusion]
  F -- Oui --> H{Unité intacte, péremption valide, aspect normal ?}
  H -- Non --> G
  H -- Oui --> I[Contrôler les paramètres vitaux et la température avant de débuter]
  I --> J[Débuter lentement et rester sur place les 15 premières minutes]
  J --> K[Documenter numéro d'unité, heure et signature]

Figure 1. Le contrôle d'identité avant transfusion. Les quatre données — nom, identifiant, groupe sanguin et numéro d'identification de l'unité — doivent concorder à la fois avec le bon de délivrance et avec la poche. À la moindre discordance, l'unité n'est pas administrée.

Débit de transfusion :

• Débuter lentement, environ 2 mL/min les 15 premières minutes, et rester auprès du patient — la plupart des réactions menaçant le pronostic vital débutent à ce stade.
• Ensuite, une unité de concentré érythrocytaire est administrée normalement en 1 à 2 heures chez le patient stable.
• Une unité doit être transfusée dans les 4 heures suivant sa sortie de la chaîne du froid du centre de transfusion.
• En cas d'insuffisance cardiaque ou de risque élevé de surcharge : débit plus lent et envisager un diurétique entre les unités.
• En cas d'hémorragie active, c'est le saignement qui dicte le débit — le sang est alors administré aussi vite que la voie le permet, via un réchauffeur.

Hémorragie massive

Déclencher précocement le protocole de transfusion massive devant une hémorragie active non contrôlée avec retentissement circulatoire, devant un besoin prévisible de plusieurs unités à brève échéance, ou devant un risque hémorragique estimé élevé selon l'aide à la décision locale. Le déclenchement doit reposer sur l'évaluation clinique, non sur l'attente d'un taux d'hémoglobine.

flowchart TD
  A[Hémorragie non contrôlée avec retentissement circulatoire] --> B[Déclencher le protocole de transfusion massive]
  B --> C[Alerter simultanément chirurgien, anesthésiste, radiologie interventionnelle et centre de transfusion]
  B --> D[Acide tranexamique 1 g iv, puis 1 g sur 8 heures]
  B --> E[Deux voies de gros calibre, bilan sanguin incluant gaz du sang et coagulation]
  C --> F[Contrôle de l'hémorragie : chirurgie, geste endovasculaire ou compression]
  E --> G[Transfusion équilibrée : concentrés érythrocytaires, plasma et plaquettes 1:1:1]
  G --> H[Réchauffeur sur tous les produits, réchauffement actif du patient]
  G --> I[Contrôler le calcium ionisé, apporter du calcium en cas de valeurs basses]
  H --> J{Hémorragie arrêtée ?}
  I --> J
  F --> J
  J -- Non --> G
  J -- Oui --> K[Désactiver le protocole, restituer les unités non utilisées]
  K --> L[Passer à une substitution guidée par les examens et le test viscoélastique]

Figure 2. Le protocole de transfusion massive. Le déclenchement ouvre trois axes parallèles : contrôle de l'hémorragie, transfusion équilibrée et traitement de l'hypothermie, de l'acidose et de l'hypocalcémie. Le protocole est activement désactivé lorsque l'hémorragie est contrôlée, afin que les composants non utilisés puissent être restitués.

Mesures clés en cas d'hémorragie massive :

• Transfusion équilibrée dans un rapport 1:1:1 entre concentrés érythrocytaires, plasma et plaquettes, jusqu'à contrôle de l'hémorragie et relais par une substitution guidée.
• Acide tranexamique 1 g par voie intraveineuse le plus tôt possible, suivi de 1 g sur 8 heures. En traumatologie, la première dose doit être administrée dans les 3 heures — une administration plus tardive n'a pas démontré de bénéfice.
• Calcium. Le citrate contenu dans les composants sanguins chélate le calcium ionisé, et l'hypocalcémie altère à la fois la coagulation et la fonction myocardique. Contrôler le calcium ionisé précocement et de façon répétée, et le substituer selon la procédure locale par du gluconate ou du chlorure de calcium.
• Éviter les grands volumes de cristalloïdes. Le remplissage dilue les facteurs de coagulation, refroidit le patient et aggrave l'acidose.
• L'hypotension permissive jusqu'au contrôle de l'hémorragie peut être envisagée en traumatologie sans traumatisme crânien — suivre le protocole de traumatologie local.

Complications

flowchart TD
  A[Symptômes pendant ou juste après la transfusion] --> B[Arrêter immédiatement la transfusion]
  B --> C[Maintenir la voie ouverte avec du chlorure de sodium par une nouvelle tubulure]
  C --> D[Contrôler à nouveau l'identité avec la poche et le bon de délivrance]
  D --> E{Quel tableau domine ?}
  E -- Fièvre, frissons, douleur des flancs, urines foncées --> F[Suspicion d'hémolyse : examens, remplissage, contacter la médecine transfusionnelle]
  E -- Hypoxie sans surcharge volémique --> G[Suspicion de TRALI : oxygène et assistance ventilatoire, pas de diurétiques]
  E -- Hypoxie avec hypertension et turgescence jugulaire --> H[Suspicion de TACO : position demi-assise, oxygène, diurétiques]
  E -- Urticaire, œdème laryngé, bronchospasme --> I[Réaction allergique : antihistaminique, adrénaline im en cas d'anaphylaxie]
  E -- Fièvre isolée sans autre signe --> J[Réaction fébrile non hémolytique, une fois l'hémolyse éliminée]
  F --> K[Renvoyer la poche et la tubulure au centre de transfusion, déclarer la réaction]
  G --> K
  H --> K
  I --> K
  J --> K

Figure 4. Conduite à tenir devant une suspicion de réaction transfusionnelle. La première étape est toujours la même quelle qu'en soit la cause : arrêter la transfusion et recontrôler l'identité. La poche n'est jamais jetée — elle doit être renvoyée avec la tubulure pour investigation.

Complications retardées : réaction hémolytique retardée après 3 à 14 jours avec chute de l'hémoglobine et élévation de la bilirubine, allo-immunisation compliquant les épreuves de compatibilité ultérieures, et surcharge en fer en cas de transfusions répétées.

Suites et suivi

• Contrôler les paramètres vitaux avant le début, après 15 minutes, à la fin de la transfusion et entre-temps selon la procédure locale.
• Documenter numéro d'unité, type de composant, horaire, volume administré, prescripteur et personne ayant administré dans le dossier et dans le registre transfusionnel. La traçabilité est encadrée par la réglementation.
• Contrôler l'hémoglobine au plus tôt 15 minutes après la fin de la transfusion chez le patient stable ; en cas d'hémorragie active, c'est la clinique qui guide.
• En cas de réaction survenue : déclarer selon la procédure locale et à la médecine transfusionnelle. Remettre au patient une information écrite sur la réaction.
• Après une hémorragie massive : poursuite de la surveillance de l'hypocalcémie, de l'hyperkaliémie, de l'hypothermie, de l'insuffisance rénale et de l'insuffisance respiratoire, ainsi que suivi du bilan de coagulation.
• Toujours reconsidérer la cause de l'anémie. La transfusion traite la valeur, pas la maladie.

Pièges fréquents

• Contrôle d'identité effectué sans le patient. Le contrôle doit se faire au lit, sur les données énoncées par le patient lui-même ou sur son bracelet d'identification.
• Quitter la chambre pendant les 15 premières minutes. C'est à ce moment que la réaction hémolytique se manifeste.
• Ringer acétate ou médicaments dans la même voie que le composant sanguin.
• Différer le déclenchement du protocole de transfusion massive jusqu'à l'obtention de l'hémoglobine. L'hémoglobine chute tardivement — déclencher sur le tableau clinique.
• Concentrés érythrocytaires seuls en cas d'hémorragie massive. Sans plasma ni plaquettes, on crée une coagulopathie de dilution.
• Transfusion froide. Du sang non réchauffé en grands volumes est une cause directe d'hypothermie et donc de coagulopathie.
• Oublier le calcium ionisé. L'hypocalcémie induite par le citrate est fréquente, facile à méconnaître et facile à corriger.
• Jeter la poche en cas de suspicion de réaction. Sans la poche ni la tubulure, l'enquête ne peut pas être menée.
• Administrer deux unités de façon systématique à un patient stable, au lieu d'une unité suivie d'une nouvelle évaluation.