MĂ©decineCardiovasculaire
Procédures

🇾đŸ‡Ș UlcĂšres de jambe — dĂ©tersion et traitement compressif

Differentiering av venösa och arteriella sÄr, ABI före kompression, revisionsteknik, val av förband och lindning i tvÄ eller fyra lager.

Sommaire (12)

Kompression Àr den behandling som lÀker venösa bensÄr; allt annat Àr understödjande. Men samma kompression pÄ ett ben med arteriell insufficiens kan orsaka nekros och i vÀrsta fall amputation. DÀrför Àr den avgörande ÄtgÀrden inte förbandsvalet utan ankeltrycksindex före första lindningen.

Indikationer

  • Venöst bensĂ„r — cirka 70 % av alla bensĂ„r.
  • Kroniskt venöst ödem, lipodermatoskleros, stasdermatit.
  • Recidivprofylax efter lĂ€kt venöst sĂ„r.
  • Efter djup ventrombos med posttrombotiskt syndrom.

Differentialdiagnostik

KaraktÀr Venöst sÄr Arteriellt sÄr DiabetesfotsÄr
Lokalisation Gamaskregionen, ovan mediala malleolen TÄr, hÀl, laterala malleolen, tryckpunkter Under metatarsalhuvuden, tÄr, hÀl
Kant Oregelbunden, flack Skarp, som utstansad Kallusomgiven
SĂ„rbotten Fibrinbelagd, granulerande, riklig sekretion Torr, nekrotisk, blek Varierande, ofta djup
SmÀrta MÄttlig, lindras av höglÀge Uttalad, vÀrre i höglÀge, bÀttre hÀngande Ofta smÀrtfritt (neuropati)
Omgivande hud Hyperpigmentering, ödem, lipodermatoskleros, eksem Blek, hÄrlös, atrofisk, kall Torr, hyperkeratotisk
Pulsar Palpabla Svaga eller saknas Kan vara palpabla trots ischemi
ABI > 0,9 < 0,9 Ofta falskt högt
Tre underben sida vid sida med ett venöst sÄr ovanför mediala malleolen, ett arteriellt sÄr över laterala malleolen och pÄ tÄ, samt ett kallusomgivet sÄr under fotsulan
Figur 1. De tre vanligaste bensĂ„ren skiljer sig framför allt i lokalisation. Till vĂ€nster ett venöst sĂ„r i gamaskregionen ovanför den mediala fotknölen: ytligt, med oregelbunden flack kant, fuktig granulerande sĂ„rbotten med fibrin, och omgivande brun hyperpigmentering, ödem och eksem. I mitten arteriella sĂ„r över den laterala fotknölen och pĂ„ tĂ„spetsarna: smĂ„, djupa, med skarp utstansad kant och torr nekrotisk botten, i en blek, hĂ„rlös och atrofisk hud pĂ„ ett smalt ben utan ödem. Till höger ett diabetesfotsĂ„r i tryckpunkten under första metatarsalhuvudet, runt och djupt med en tjock kallusvall runt kanten, i torr sprucken hud. BlandsĂ„r förekommer och kan se venöst ut men upptrĂ€da pĂ„ ett arteriellt insufficient ben — dĂ€rför avgör ankeltrycksindex, inte utseendet, om kompression fĂ„r ges.

Kontraindikationer mot kompression

Ankeltrycksindex mĂ€tt med doppler avgör om kompression över huvud taget fĂ„r ges, och i sĂ„ fall med vilket tryck. Palpabla fotpulsar duger inte som ersĂ€ttning, och hos patient med diabetes eller njursvikt kan indexet vara falskt normalt pĂ„ grund av mediaskleros — komplettera dĂ„ med tĂ„tryck.

flowchart TD
  A[BensÄr] --> B[MÀt ankeltrycksindex med doppler före första lindningen]
  B --> C{Index}
  C -- Minst 0,80 --> D[Full kompression, 40 mmHg vid ankeln]
  C -- 0,50 till 0,79 --> E[Reducerad kompression, 20 till 30 mmHg]
  E --> F[KÀrlkirurgisk bedömning parallellt]
  C -- Under 0,50 --> G[Kompression kontraindicerad]
  G --> H[Akut kÀrlkirurgisk bedömning]
  C -- Över 1,40 eller diabetes med misstĂ€nkt mediaskleros --> I[Indexet gĂ„r inte att tolka: mĂ€t tĂ„tryck]
  I --> J{TĂ„tryck}
  J -- Under 30 mmHg --> G
  J -- Minst 30 mmHg --> E
  D --> K[OmvÀrdera index var tredje till sjÀtte mÄnad och vid ny smÀrta]
  E --> K

Absoluta:

  • ABI < 0,5 eller tĂ„tryck < 30 mmHg.
  • Dekompenserad hjĂ€rtsvikt — kompression av bĂ„da benen ökar preload akut.
  • Obehandlad djup ventrombos i akutskedet.
  • Septisk flebit, pĂ„gĂ„ende mjukdelsinfektion med systempĂ„verkan.

Relativa:

TillstÄnd Anpassning
ABI 0,5–0,79 Reducerad kompression (20–30 mmHg) under kĂ€rlkirurgisk översyn
Diabetes med neuropati Reducerad kompression, tĂ€tare kontroller — patienten kĂ€nner inte tryckskadan
Perifer neuropati av annan orsak Som ovan
Uttalad smÀrta Titrera upp trycket gradvis
Reumatoid artrit med vaskulit Individuell bedömning

MÀt ABI pÄ nytt var tredje till sjÀtte mÄnad vid pÄgÄende kompressionsbehandling, och alltid vid ny eller ökande smÀrta.

Förberedelser och utrustning

  • Doppler för ankeltrycksindex, blodtrycksmanschett.
  • Ljummet kranvatten eller koksalt för rengöring, tvĂ€ttlappar.
  • Skarp sked (kyrett), ringkyrett, pincett med tĂ€nder, sax, skalpell nr 15.
  • Lokalanestetisk krĂ€m (lidokain–prilokain) eller injektionsanestesi vid smĂ€rtsam revision.
  • SĂ„rbĂ€ddsförband efter exsudatmĂ€ngd, kantskydd (zinkpasta, barriĂ€rfilm).
  • Kompressionsmaterial: tvĂ„lagerssystem, fyrlagerssystem, kortstrĂ€cksbinda, zinklimbinda (Unna boot), eller kompressionsstrumpa klass 2–3.
  • MĂ„ttband för ankelomkrets — den styr materialval och lindningsteknik.

Genomförande

Bedömning

  1. Anamnes: duration, tidigare sÄr, DVT, varicer, claudicatio, diabetes, rökning, smÀrtkaraktÀr.
  2. MĂ€t och rita av sĂ„ret; fotografera med linjal i bild. Storleksminskning pĂ„ 40 % inom fyra veckor förutsĂ€ger lĂ€kning — utebliven minskning ska leda till omprövning av diagnosen.
  3. Palpera pulsar och mÀt ankeltrycksindex med doppler.
  4. Odla endast vid kliniska infektionstecken — alla kroniska sĂ„r Ă€r koloniserade, och en odling utan klinisk misstanke leder bara till onödig antibiotika.
  5. Biopsera sĂ„r som inte lĂ€kt pĂ„ tre mĂ„nader trots adekvat behandling — malignitet (MarjolinsĂ„r, basalcellscancer) och vaskulit förekommer.

SĂ„rrevision

  1. Rengör med ljummet kranvatten eller koksalt; duscha gÀrna benet.
  2. Applicera lokalanestetisk krĂ€m under ocklusion i 30–45 minuter vid smĂ€rtsam revision.
  3. Ta bort fibrin, nekros och kallus frÄn kanterna med kyrett eller skarp sked, med jÀmna tangentiella drag tills granulationsvÀvnad eller punktformig blödning syns.
  4. Undvik att skada granulationsvĂ€vnad. Avbryt vid kraftig blödning eller oacceptabel smĂ€rta — revisionen kan delas upp pĂ„ flera besök.
  5. Alternativ vid smÀrta eller ischemimisstanke: autolytisk revision med hydrogel, enzymatisk revision, eller larvterapi.
  6. Revidera inte torr, stabil nekros pĂ„ ett iskemiskt ben — den fungerar som biologiskt skydd tills cirkulationen Ă„tgĂ€rdats.

Val av sÄrförband

SÄrbÀdd Förband
Riklig sekretion Skum, alginat, hydrofiber
MĂ„ttlig sekretion Skum
Torr sÄrbÀdd Hydrogel, hydrokolloid
Fibrinbelagt Hydrogel eller hydrofiber under kompression
Kliniskt infekterat Silver- eller jodinnehÄllande förband, kortvarigt; systemisk antibiotika vid cellulit
Granulerande Icke-vidhÀftande, byt sÀllan

Förbandsvalet pÄverkar lÀkningstiden marginellt jÀmfört med kompressionen. VÀlj efter sekretionsmÀngd och bytesintervall, inte efter produktnamn. Skydda sÄrkanterna mot maceration med zinkpasta eller barriÀrfilm.

Kompressionslindning

MÄlet Àr 40 mmHg vid ankeln vid venöst sÄr, med gradvis avtagande tryck proximalt. Lindningen lÀggs pÄ morgonen, innan benet svullnat.

  1. Foten hÄlls i 90° dorsalflexion under hela lindningen.
  2. Polstra bakom malleolerna, över senan och tibiakanten — dĂ€r uppstĂ„r trycksĂ„ren.
  3. Börja vid tÄbasen, ta med hÀlen, och linda uppÄt till strax under knÀveck.
  4. AnvÀnd 50 % överlappning och jÀmn strÀckning enligt tillverkarens markeringar.
  5. Vid ankelomkrets under 18 cm krÀvs extra polstring för att uppnÄ rÀtt tryck utan trycknekros.
  6. Kontrollera tÄr: fÀrg, temperatur och kapillÀr Äterfyllnad direkt efter lindning.
Fyra steg av kompressionslindning pÄ samma underben: polstring, start över trampdynan, Ättaslinda runt hÀlen och fÀrdiglindat ben upp till knÀet
Figur 2. Lindningen i fyra steg, med foten i 90° dorsalflexion hela tiden. Först polstring i en jĂ€mn hylsa med extra vadd bakom malleolerna, över akillessenan och lĂ€ngs tibiakanten — dĂ€r uppstĂ„r trycksĂ„ren. Bindan startar tvĂ„ varv runt foten strax bakom tĂ„basen, förs dĂ€refter i en Ă„tta runt hĂ€len sĂ„ att hĂ€lgropen Ă€r helt tĂ€ckt, och lindas sedan uppĂ„t till strax under knĂ€vecket med 50 % överlappning mellan varven. Trycket Ă€r högst vid ankeln och avtar gradvis proximalt; ett ben som lindats hĂ„rdare upptill Ă€n nedtill stasar i stĂ€llet för att avlasta. TĂ„rna lĂ€mnas fria sĂ„ att fĂ€rg, temperatur och kapillĂ€r Ă„terfyllnad kan bedömas direkt efter lindningen.
System Bytesintervall Kommentar
Fyrlagerssystem 1 gÄng per vecka Högt, bibehÄllet tryck; krÀver utbildad personal
TvÄlagerssystem 1 gÄng per vecka Tunnare, ryms i vanliga skor
KortstrĂ€cksbinda Dagligen eller varannan dag Högt arbetstryck, lĂ„gt vilotryck — bra vid nedsatt cirkulation
Zinklimbinda (Unna boot) 1 gĂ„ng per vecka Även behandling av stasdermatit
Kompressionsstrumpa klass 2–3 Dagligen Recidivprofylax efter lĂ€kning; krĂ€ver att patienten kan ta pĂ„ den

KompressionsnivÄer. Klassen anger trycket vid ankeln, och trycket ska alltid avta proximalt. Ordinationen ska ange bÄde nivÄ och ankeltrycksindex som den vilar pÄ.

Klass Tryck vid ankeln AnvÀndning
Klass 1 18–21 mmHg LĂ€tt ödem, ytliga varicer; kan anvĂ€ndas vid ABI 0,50–0,79 nĂ€r högre tryck inte tolereras
Klass 2 23–32 mmHg Venös insufficiens, efter lĂ€kt venöst sĂ„r, efter DVT; motsvarar reducerad kompression
Klass 3 34–46 mmHg Uttalat ödem och aktivt venöst sĂ„r — nivĂ„n som motsvarar mĂ„let 40 mmHg
Klass 4 > 49 mmHg Lymfödem; inte aktuellt vid bensÄr i primÀrvÄrd

Kompression Ă€r kontraindicerad vid ABI < 0,50 eller tĂ„tryck < 30 mmHg, och vid ABI 0,50–0,79 begrĂ€nsas trycket till 20–30 mmHg parallellt med kĂ€rlkirurgisk bedömning. Full kompression, 40 mmHg vid ankeln, förutsĂ€tter ABI ≄ 0,80.

Komplikationer

  • TrycksĂ„r över malleoler, tibiakanten och akillessenan av felaktig lindning.
  • Ischemisk skada och nekros vid kompression trots arteriell insufficiens.
  • Kontaktallergi mot förbandsmaterial, lanolin eller lokala antibiotika — misstĂ€nk vid nytillkommet eksem runt sĂ„ret.
  • Kompressionsinducerad peroneuspares vid för hĂ„rt tryck om fibulahalsen.
  • Cellulit, erysipelas och (sĂ€llan) osteomyelit.
  • Maceration av sĂ„rkanterna.
  • SmĂ€rta och dĂ„lig följsamhet, den vanligaste orsaken till utebliven lĂ€kning.

EftervÄrd och uppföljning

  • Kompression livet ut efter lĂ€kt venöst sĂ„r. Utan strumpa recidiverar ungefĂ€r tvĂ„ tredjedelar inom fem Ă„r; med strumpa ungefĂ€r en tredjedel.
  • HöglĂ€ge över hjĂ€rtnivĂ„ 30 minuter, 3–4 gĂ„nger dagligen.
  • Vadmuskelpumpen Ă€r en del av behandlingen — daglig gĂ„ngtrĂ€ning och fotledsrörlighetsövningar.
  • HudvĂ„rd med mjukgörande; behandla stasdermatit med grupp II–III steroid under kompressionen.
  • ÅtgĂ€rda underliggande venös insufficiens: remiss för duplexundersökning och stĂ€llningstagande till endovenös ablation eller skleroterapi — ingreppet minskar recidivrisken pĂ„tagligt.
  • Nutritionsbedömning; protein, jĂ€rn, zink och albumin pĂ„verkar lĂ€kningen.
  • UtvĂ€rdera efter fyra veckor. Ompröva diagnosen om sĂ„ret inte minskat med 40 %.

Vanliga fallgropar

  • Kompression utan ABI. Den enskilt farligaste genvĂ€gen i svensk sĂ„rvĂ„rd.
  • Diagnosen "venöst sĂ„r" utan att arteriell komponent uteslutits — blandsĂ„r Ă€r vanliga hos Ă€ldre.
  • Rutinodling av kroniska sĂ„r som leder till antibiotika mot kolonisation.
  • SĂ„r som aldrig biopseras. Ett bensĂ„r som inte lĂ€kt pĂ„ tre mĂ„nader ska bedömas histologiskt.
  • För lĂ„g kompression för att patienten tyckte det var obehagligt — det ger ingen lĂ€kning och bara olĂ€genheten.
  • Bristande polstring bakom malleolerna och över tibiakanten.
  • Att sluta med kompression nĂ€r sĂ„ret lĂ€kt. Recidivet Ă€r dĂ„ bara en tidsfrĂ„ga.
  • Lokala antibiotika pĂ„ kroniska sĂ„r — resistensdrivande och en vanlig orsak till kontaktallergi.

Auteurs

EBM AI
Evidensbaserad AI-agent

Mis à jour 22 août 2026

← Tous les articles

Relaterade artiklar