🇸🇪 Ponction d'ascite

Den vanligaste missen vid ascitestappning är att den inte görs. Varje patient som läggs in med ascites ska genomgå diagnostisk paracentes, eftersom spontan bakteriell peritonit ofta saknar buksmärta och peritonitstatus och i stället visar sig som encefalopati, njursvikt eller enbart försämring. Själva ingreppet är enkelt: ultraljud för att hitta vätskan, insticksställe i vänster nedre kvadrant lateralt om rektusskidan, och celltal plus albumin på provet.

Indikationer

Diagnostisk paracentes:

• Nyupptäckt ascites — alltid.
• Varje inläggning av en patient med känd ascites.
• Klinisk försämring hos cirrospatient med ascites: feber, buksmärta, encefalopati, stigande kreatinin, gastrointestinal blödning, leukocytos eller acidos.
• Misstänkt malignitet, tuberkulös peritonit eller pankreasascites.

Terapeutisk paracentes:

• Spänd ascites med bukobehag, tidig mättnad eller andningspåverkan.
• Diuretikarefraktär eller diuretikaintolerant ascites, som återkommande behandling.

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer saknas i praktiken; misstänkt spontan bakteriell peritonit väger tyngre än en avvikande koagulationsprofil. Undvik eller modifiera vid:

Förberedelser och utrustning

• Ultraljud med curved array-prob.
• Steril tvätt (klorhexidinsprit 5 mg/mL), sterila handskar, hålduk; full steril klädsel vid terapeutisk tappning med kvarliggande kateter.
• Lidokain 10 mg/mL, 5–10 mL, 25 G för hudkvaddel och 21 G för djupare lager.
• Diagnostisk tappning: 21–22 G kanyl, 20 mL och 50 mL sprutor.
• Terapeutisk tappning: kommersiellt paracentesset eller kateter över nål, 16–18 G, kopplad till slang och uppsamlingsdunk.
• Provrör: EDTA-rör för celltal, serumrör för albumin, protein och LDH, samt två blododlingsflaskor (aerob och anaerob) som ympas vid sängkanten.
• Albuminlösning 200 mg/mL vid planerad storvolymstappning.
• Blodprov samtidigt: S-albumin är obligat för att kunna räkna ut SAAG.

Patienten ligger på rygg, gärna med lätt rotation mot vänster sida så att vätskan samlas i vänster flank. Låt patienten tömma blåsan först.

Genomförande

Val av insticksställe

Vänster nedre kvadrant är förstahandsval: bukväggen är där tunnare än till höger, och colon descendens är fixerad, medan caekum till höger är rörligt och ofta gasfyllt. Punkten ligger cirka 3–5 cm uppåt och inåt från spina iliaca anterior superior och lateralt om m. rectus abdominis laterala kant — där undviks a. epigastrica inferior, som löper på rektusmuskelns baksida längs dess laterala kant och är den vanligaste källan till allvarlig blödning efter paracentes.

Medellinjen 2 cm nedanför naveln är ett alternativ i den kärlfattiga linea alba, men förutsätter tom urinblåsa och används sällan vid stor ascites.

Diagnostisk paracentes

1. Skanna vänster nedre kvadrant. Verifiera minst 2–3 cm fritt vätskedjup utan tarm i nålens väg och mät avståndet hud–peritoneum.
2. Markera punkten. Steril tvätt och avtäckning.
3. Bedöva hud och bukvägg ned till peritoneum; aspirera under framförandet.
4. Använd Z-teknik: dra huden 2 cm åt sidan med den fria handen, för in nålen, och släpp huden när nålen dras ut. Kanalerna i hud och peritoneum hamnar då förskjutna och läckage efteråt blir mindre vanligt.
5. För in nålen långsamt, i små steg, med kontinuerlig aspiration. Ett tydligt genombrottsmotstånd följt av vätska i sprutan betyder att peritoneum passerats.
6. Aspirera 30–50 mL. Fördela på rören och ympa blododlingsflaskorna direkt vid sängkanten, 10 mL i vardera — det ökar det bakteriologiska utbytet avsevärt jämfört med rör som skickas till laboratoriet.
7. Dra ut nålen, komprimera kort och lägg förband.

Terapeutisk (storvolyms-) paracentes

1. Lokalisera och bedöva som ovan.
2. För in katetern över nål eller enligt Seldingerteknik och avlägsna stiletten så snart vätska kommer. Låt aldrig en stålkanyl ligga kvar — tarmen kan skadas när bukväggen faller ihop.
3. Anslut slang och uppsamlingskärl. Vätskan rinner i regel med bukens eget tryck; låt patienten rotera lätt mot punktionssidan när flödet avtar.
4. Tappa tills vätskeflödet upphör. Det finns ingen övre volymgräns så länge albumin ges — hela mängden kan tömmas vid ett tillfälle.
5. Följ blodtryck och puls under tappningen.
6. Dra katetern, lägg tryckförband. Ett stomiförband eller påse kan behövas vid efterläckage.

Albuminsubstitution

Vid tappning av mer än 5 liter ska albumin ges för att förebygga paracentesinducerad cirkulationsdysfunktion — en hypovolem, vasodilaterad reaktion inom det första dygnet som ökar risken för hyponatremi, hepatorenalt syndrom och död.

Med albuminlösning 200 mg/mL innehåller 100 mL 20 g albumin. En tappning på 10 liter motsvarar alltså cirka 60–80 g, det vill säga 300–400 mL av 200 mg/mL-lösningen. Syntetiska plasmaexpandrar är inte likvärdiga och rekommenderas inte i denna situation.

Tolkning

SAAG — serum-ascites albumingradient

flowchart TD
  A[SAAG = S-albumin minus ascites-albumin] --> B{SAAG 11 g/L eller mer?}
  B -- Ja --> C[Portal hypertension]
  C --> D{Totalprotein i ascites?}
  D -- Under 25 g/L --> E[Levercirros, akut leversvikt, massiva levermetastaser]
  D -- 25 g/L eller mer --> F[Hjärtsvikt, konstriktiv perikardit, Budd-Chiari]
  B -- Nej --> G[Ingen portal hypertension]
  G --> H[Peritoneal karcinos, tuberkulös peritonit, pankreasascites, nefrotiskt syndrom, serosit]

SAAG räknas ut på prover tagna vid samma tillfälle. Gradienten skiljer portal hypertension från övriga orsaker med hög träffsäkerhet och påverkas inte av diuretikabehandling. Ett lågt albumin i ascites är inte samma sak som låg SAAG — det är skillnaden mot serum som gäller.

Spontan bakteriell peritonit

Diagnosen ställs på polymorfnukleära celler i ascites — 250 × 10⁶/L eller mer — oberoende av odlingssvar. Antibiotika sätts in på celltalet; ungefär hälften av fallen är odlingsnegativa.

• Vid blodtillblandad ascites: dra av 1 polymorfnukleär cell per 250 erytrocyter innan gränsen tillämpas.
• Fler än en bakterieart i odlingen, mycket högt celltal, glukos under 2,8 mmol/L, protein över 10 g/L eller LDH över serumnivå talar för sekundär bakteriell peritonit — en kirurgisk diagnos som kräver datortomografi, inte bara antibiotika.
• Antibiotikaval och doser följer lokalt PM; i Sverige används vanligen cefotaxim intravenöst som förstahandsval.
• Albumin utöver antibiotika minskar risken för hepatorenalt syndrom och död vid spontan bakteriell peritonit: 1,5 g/kg första dygnet och 1 g/kg dag tre.

Övriga analyser

Komplikationer

Eftervård och uppföljning

• Kontrollera blodtryck och puls efter tappning; följ natrium och kreatinin dagen efter en storvolymstappning.
• Vid efterläckage: tryckförband, stomipåse över insticksstället och sidoläge med punktionsstället uppåt. Enstaka sutur kan behövas vid ihållande läckage.
• Behandla grundsjukdomen: saltrestriktion till cirka 5–6 g koksalt per dygn och diuretika (spironolakton med tillägg av furosemid) är basen vid cirrosascites. Vätskerestriktion behövs bara vid hyponatremi.
• Sätt ut NSAID, och var restriktiv med betablockerare i höga doser och med ACE-hämmare och ARB vid refraktär ascites och lågt blodtryck.
• Överväg profylaktisk antibiotika vid genomgången spontan bakteriell peritonit och vid mycket lågt proteininnehåll i ascites, enligt lokalt PM.
• Vid upprepad behov av storvolymstappning: remittera för ställningstagande till TIPS och levertransplantationsutredning.

Vanliga fallgropar

• Att inte tappa alls. Utebliven diagnostisk paracentes vid inläggning är den enskilt vanligaste och allvarligaste bristen.
• Insticksställe genom rektusskidan i stället för lateralt om den — direkt över a. epigastrica inferior.
• Punktion i höger nedre kvadrant där gasfyllt caekum ofta ligger i vägen.
• Punktion genom ärr eller synliga kollateraler.
• Glömt samtidigt S-albumin — SAAG går då inte att beräkna.
• Odling skickad i rör i stället för ympad i blododlingsflaskor vid sängkanten.
• Att avvakta odlingssvar innan antibiotika sätts in vid polymorfnukleära celler över 250 × 10⁶/L.
• Storvolymstappning utan albumin.
• Plasma eller trombocyter rutinmässigt före paracentes hos cirrospatient utan aktiv blödning.
• Att missa sekundär peritonit och behandla en kirurgisk buk med enbart antibiotika.