🇸🇪 Incision et drainage d'abcès

En abscess töms, den behandlas inte bort. Incision och dränage är behandlingen; antibiotika är i normalfallet varken nödvändigt eller tillräckligt vid en okomplicerad kutan abscess hos en i övrigt frisk person. De två sätt proceduren misslyckas på är att snittet är för litet så att hålan sluter sig igen inom ett dygn, och att abscessen sitter på ett ställe där incision på akutmottagningen är fel — i handen, i ansiktets mediala triangel eller perianalt.

Indikationer

• Fluktuerande, ömmande, rodnad och indurerad svullnad i hud eller subcutis.
• Pilonidalabscess, hidradenitabscess och paronyki med varansamling.
• Kvarstående smärtsam induration efter några dygns antibiotika — talar för att en abscess bildats.

Ultraljud avgör frågan när den kliniska bilden är oklar. Flegmone utan varhålighet ska inte incideras — där är antibiotika behandlingen. Ultraljud visar abscessen som ett hypoekot eller inhomogent område med rörligt innehåll vid tryck; flegmone ger i stället en diffus ödembild utan avgränsad vätskesamling. Ultraljud visar också hålans djup och avstånd till kärl.

Kontraindikationer och när kirurg ska kopplas in

Följande lokalisationer ska inte hanteras rutinmässigt på vårdcentral eller akutmottagning utan kontakt med rätt specialitet:

Övriga situationer som talar för operationssal snarare än akutrum: mycket stor eller djup abscess, uttalat sjuk patient med feber och allmänpåverkan, misstänkt nekrotiserande mjukdelsinfektion, barn som inte klarar ingreppet vaket.

Misstänkt nekrotiserande fasciit — smärta som är oproportionerligt svår, snabbt förlopp, hudmissfärgning, allmänpåverkan — är ett akut kirurgfall, inte en abscess.

flowchart TD
  A[Rodnad, öm och indurerad svullnad] --> B{Fluktuation eller säker klinik?}
  B -- Osäker --> C[Ultraljud]
  C -- Ingen varhålighet --> D[Flegmone: antibiotika och klinisk kontroll]
  C -- Varhålighet --> E{Farlig lokalisation eller djup abscess?}
  B -- Ja --> E
  E -- Ja --> F[Kontakta kirurg, handkirurg eller ÖNH]
  E -- Nej --> G[Incision och dranage i lokalanestesi]
  G --> H[Odla, spola och lossa loger]
  H --> I{Systempåverkan, immunsuppression eller utbredd cellulit?}
  I -- Ja --> J[Antibiotika utöver dränaget]
  I -- Nej --> K[Inget antibiotikum]

Förberedelser och utrustning

• Skalpell nr 11, böjd peang, sax, pincett, sug.
• Lokalanestesi: lidokain 10 mg/mL med adrenalin. Spruta, 27 G och 21 G kanyl.
• Spolvätska (NaCl 9 mg/mL) och 20 mL-spruta.
• Odlingspinne, bakteriologiremiss.
• Dränagematerial: kofferdamdrän, remsa av gummihandske, vaselinindränkt tamponadremsa eller kärlslinga för loopdränage.
• Kompresser, absorberande förband.

Lokalanestesin fungerar dåligt i inflammerad vävnad — den sura miljön inaktiverar anestetikat. Lägg en fältblockad i frisk hud runt abscessen i stället för att spruta in i den, och räkna ändå med att ingreppet gör ont. Erbjud lustgas, peroral eller intravenös analgesi, eller procedursedering i förväg. Otillräcklig smärtlindring är det vanligaste skälet till ofullständigt utfört dränage.

Genomförande

1. Lokalisera fluktuationens centrum, gärna med ultraljud om tillgängligt. Markera snittets riktning.
2. Tvätta och drapera. Lägg fältblockad runt abscessen.
3. Lägg snittet längs hudens spänningslinjer och gör det tillräckligt långt — som riktmärke över abscessens hela längd eller minst halva diametern. Ett för litet snitt är den vanligaste tekniska missen.
4. Skär rakt in i hålan med skalpell nr 11 tills var kommer. Ta odling från hålans vägg innan spolningen.
5. Låt varet rinna ut. Töm med lätt tryck runt om, inte genom att pressa hårt på omgivande frisk vävnad.
6. För in en böjd peang och öppna den i flera riktningar för att bryta upp bindvävsstråk och göra alla fack till en enda hålighet. Kvarlämnade loger ger recidiv.
7. Spola hålan rikligt med NaCl tills spolvätskan går klar.
8. Håll hålan öppen: tamponadremsa, kofferdamdrän eller loopdränage. Packa löst — hård packning ger smärta och trycknekros utan bättre dränage.
9. Absorberande förband utanpå.

Tamponad eller loopdränage

Klassisk tamponad med remsa håller hålan öppen men kräver att patienten kommer tillbaka för byte, ofta smärtsamt. Loopdränage är ett alternativ vid abscesser på bål och extremiteter: två små stickincisioner i vardera änden av hålan, en mjuk kärlslinga eller silikonslang förs igenom och knyts löst utanpå huden. Loopen sitter kvar tills sekretionen upphört, vanligen 7–10 dygn, och patienten kan sköta den själv. Metoden ger mindre smärta och färre återbesök och används alltmer, men är inte etablerad överallt — kontrollera lokal rutin.

Antibiotika

Antibiotika behövs inte efter adekvat dränage av en okomplicerad abscess hos en frisk patient. Överväg tillägg vid:

• Uttalad omgivande cellulit eller lymfangit.
• Feber, allmänpåverkan eller tecken på systemisk infektion.
• Immunsuppression, dåligt reglerad diabetes, injektionsmissbruk.
• Ansikts- och handabscesser samt lokalisationer där dränaget blivit ofullständigt.
• Klaffprotes, tidigare endokardit eller ledprotes — här kan även profylax före ingreppet vara aktuell.

Förstahandsval mot stafylokocker i Sverige är flukloxacillin, klindamycin vid penicillinallergi. Perianala och perineala abscesser kräver anaerob täckning. Följ lokal Strama-rekommendation och styr efter odlingssvaret.

Komplikationer

• Recidiv — nästan alltid följd av för litet snitt eller kvarlämnade loger.
• Ofullständigt dränage med kvarstående infektion.
• Blödning, särskilt vid abscess nära kärl.
• Skada på nerv, sena eller kärl vid djup eller olämpligt placerad incision.
• Fistelbildning, framför allt perianalt.
• Spridning till djupare loger, sepsis.
• Ärr, särskilt vid snitt tvärs spänningslinjerna.

Eftervård och uppföljning

Såret läker sekundärt och ska inte sutureras. Duschning från dag ett är tillåten. Tamponad byts efter 1–2 dygn och därefter tills hålan börjat granulera underifrån; loopdränage sitter tills sekretionen upphört.

Återbesök inom 2–3 dygn för att bedöma om dränaget varit tillräckligt. Patienten ska söka tidigare vid feber, tilltagande rodnad eller ökande smärta.

Vid recidiverande abscesser: överväg hidradenitis suppurativa, pilonidalsinus, diabetes, immunbrist eller nasal stafylokockbärarskap, och remittera till hud eller kirurg för utredning snarare än att incidera på nytt.

Vanliga fallgropar

• För kort snitt. Hålan sluter sig och abscessen är tillbaka inom en vecka.
• Loger som aldrig lossas. Peangen ska in i varje riktning.
• Antibiotika i stället för kniv vid en fluktuerande abscess.
• Incision av flegmone som inte är mogen — ingen var kommer, bara smärta. Ultraljud först vid tvekan.
• Otillräcklig smärtlindring, som gör att ingreppet avbryts halvvägs.
• Incision i handen eller ansiktets mediala triangel utan att rätt specialitet kopplats in.
• Ingen odling tagen, vilket gör antibiotikavalet till en gissning om patienten försämras.